ნანა ხუცაიძე

ართულებს თუ არა ეს დაავადება ორსულობას? მოქმედებს თუ არა ბავშვის ჯანმრთელობაზე? როგორ დავიცვათ ნაყოფი ინფიცირებისგან? ამ და სხვა საკითხებზე სასაუბროდ მეან-გინეკოლოგ ალეკო დიაკონიძეს მივმართეთ.

- ბატონო ალეკო, რა საფრთხეს უქადის ვირუსული ჰეპატიტი ნაყოფს? შესაძლებელია თუ არა ორსულობის ბოლომდე მიყვანა და ჯანმრთელი ბავშვის გაჩენა?

- თქვენი ნებართვით, ოდნავ შორიდან დავიწყებ: ორსულობის დროს ძლიერდება ღვიძლის მიერ ცილის სინთეზი და მისი დეტოქსიკაციური აქტივობა. ამასთანავე, ესტროგენების დონის მნიშვნელოვანი მატება აძლიერებს ღვიძლზე სტრესული ფაქტორების ზემოქმედებას. პლასტიკური ნივთიერებების წარმოქმნის გაძლიერება უჯრედის მემბრანებზე ლიპიდების დაგროვებას განაპირობებს, რაც, თავის მხრივ, აქვეითებს მემბრანების გამტარობას და ამცირებს უჯრედში ჩაჭერის, ტრანსპორტირებისა და ექსკრეციის პროცესების ინტენსივობას. ჯანმრთელი ქალის ღვიძლი ნორმალურად მიმდინარე ორსულობისას ამ დატვირთვას ავად თუ კარგად უმკლავდება, თუმცა ორსულობის მეორე ნახევარში შესაძლოა თავი იჩინოს ღვიძლის ფუნქციის უმნიშვნელო გადახრამ, ჰორმონულმა დისბალანსმა, კაპილართა გამტარობის დარღვევამ. ღვიძლის დეტოქსიკაციური ფუნქციისა და ცილის სინთეზის დათრგუნვამ შესაძლოა ორსულთა ტოქსიკოზი გამოიწვიოს. დადგენილია, რომ ვირუსული ჰეპატიტი არ ახდენს გავლენას ორსულობის მიმდინარეობაზე და არ ზრდის თვითნებითი აბორტისა თუ მკვდრადშობადობის რისკს. არც თანდაყოლილი სიმახინჯეების ალბათობა იზრდება, თუკი არ აღინიშნება ღვიძლის ციროზი, დაავადების აქტიური ფორმა ან ქოლესტაზი. ღვიძლის დაავადების მძიმე ფორმების დროს კი მოსალოდნელია პრეეკლამფსია (ორსულობის მეორე ნახევრის ტოქსიკოზი) და ნაადრევი მშობიარობა, რაც, თავის მხრივ, ზრდის ნაყოფის დაღუპვის რისკს. მთავარი პრობლემაა ვირუსული ჰეპატიტის აქტიური ფორმა, რომლის დროსაც იმატებს ბავშვის დასნებოვნების ალბათობა მუცლადყოფნის, მშობიარობისა და ძუძუთი კვების დროს.

- როგორ მოვიქცეთ, თუ მწვავე ჰეპატიტმა ორსულობისას იჩინა თავი?

- ამ შემთხვევაში აუცილებელია, ორსული ინფექციურ სტაციონარში გადავიყვანოთ. ორსულობის მეორე ნახევარში მწვავე ვირუსული ჰეპატიტი შესაძლოა გართულდეს ღვიძლის მწვავე უკმარისობით, ენცეფალოპათიითა და კომით, ხოლო მესამე ტრიმესტრში სიყვითლისა და ინტოქსიკაციის მატებასთან ერთად არცთუ იშვიათია ნაადრევი მშობიარობა და ნაყოფის დაღუპვა. გარდა ამისა, მოსალოდნელია ღვიძლის მასიური ნეკროზი და თვით დედის სიკვდილიც კი. ორსულობის შეწყვეტა, განურჩევლად იმისა, როგორ მოხდება ეს - აბორტით, თვითნებითი გამოძევებით, ნაადრევი თუ დროული მშობიარობით, ამძიმებს მწვავე ჰეპატიტის მიმდინარეობას. თუ მწვავე ჰეპატიტი ლაქტაციის პერიოდში განვითარდა, კიდევ უფრო მძიმედ - ძლიერი ინტოქსიკაციით, ხანგრძლივი ჰიპერფერმენტემიითა და ჰეპატომეგალიით წარიმართება. HBS ანტიგენის მატარებლებს შორის ხშირია პლაცენტის პათოლოგიები და პლაცენტური უკმარისობის ნიშნები, რაც ჰეპატიტის გადატანის შემდეგ მიკროცირკულაციის დარღვევის ბრალია.

- როდის არის აუცილებელი ჩ ჰეპატიტზე ორსულის გამოკვლევა? ახდენს თუ არა ორსულობაზე გავლენას მისი ვირუსი?

- გამოკვლევის შედეგები ამ სფეროში ურთიერთგამომრიცხავია, მაგრამ მათი უმეტესობა იმაზე მეტყველებს, რომ C ვირუსი ხელს არ უშლის არც ორსულობას და არც ბავშვის დაბადებას. C ჰეპატიტზე გამოკვლევა აუცილებელია:

• აივ-პოზიტიური ორსულებისთვის;
• ორსულებისთვის, რომლებიც იყვნენ ან არიან ნარკოტიკების მომხმარებლები;
• რომელთა მეუღლეები (სქესობრივი პარტნიორები) იყენებდნენ ან იყენებენ ნარკოტიკის ინტრავენურ ფორმას;
• რომელთა პარტნიორები ინფიცირებულნი არიან B და C ჰეპატიტის ვირუსებით;
• რომელთაც 1992 წლამდე მოუხდათ სისხლის ან მისი კომპონენტების გადასხმა;
• რომლებიც იტარებდნენ ან იტარებენ ჰემოდიალიზს;
• რომლებსაც გაკეთებული აქვთ პირსინგი ან ტატუირება;
• რომელთაც სისხლში შრატისმიერი ტრანსამინაზების მატება აღენიშნებათ.

- რამდენად მოსალოდნელია ამ დროს ნაყოფის ინფიცირება?

- არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც ამტკიცებდეს, რომ C ვირუსული ჰეპატიტის დროს იმატებს სამეანო გართულებების, მათ შორის - აბორტის, მკვდრადშობადობის, ნაადრევი მშობიარობის ან თანდაყოლილი მანკის ალბათობა, ხოლო შეძლებს თუ არა ქალი ორსულობის ბოლომდე მიყვანას, ინფექციის ფორმაზეა დამოკიდებული. სხვაგვარად რომ ვთქვათ, დაავადების ვერტიკალური გადაცემისას დიდი მნიშვნელობა აქვს დედის ვირუსულ დატვირთვას. სახელდობრ:

• თუ დედას აქვს მხოლოდ C ვირუსის ანტისხეულები, ორსულობა უკუნაჩვენები არ არის. ამ დროს ბავშვის დასნებოვნების რისკი დაახლოებით 1,7%-ია;
• C ჰეპატიტის ქრონიკული ფორმის დროს შესაძლოა შეფერხდეს ნაყოფის ზრდა ან დაიბადოს დღენაკლული ახალშობილი;
• თუ დედის სისხლში ცირკულირებს ვირუსის რნმ, ბავშვის ინფიცირების რისკი 5,6-6%-ს უტოლდება (მაჩვენებელი გეოგრაფიული ზონის კვალობაზე ვარირებს).

ჩასახვის უკუჩვენებაა ტრანსამინაზების მაღალი აქტივობა სხვა ლაბორატორიულ და კლინიკურ მაჩევნებლებთან ერთად, რომლებიც ღვიძლში მიმდინარე აქტიურ პათოლოგიურ პროცესებს ცხადყოფს. ამ ფონზე დაორსულებისას როგორც დედის, ასევე ბავშვის სიცოცხლეს რეალური საფრთხე ემუქრება. ალბათობა უფრო მეტია, როდესაც დედის სისხლში ვირუსის რნმ-ს კონცენტრაცია 106-107 ასლი/მლ-ს აღემატება. თუ ორსული იმავდროულად აივინფიცირებულიც არის, C ჰეპატიტის გადაცემის ალბათობა იმატებს (15,5%-მდე). აქედან გამომდინარე, ყველა ორსული უნდა იქნეს გამოკვლეულ ანტი-HCV ანტისხეულებზე, თანაც ორჯერ - პირველ და მესამე ტრიმესტრებში, ორსულობის მე-8-10 და 30-32-ე კვირას. ეს საშუალებას მოგვცემს, უფრო ზუსტად შევაფასოთ ახალშობილისთვის ინფექციის გადაცემის რისკი. ინფიცირების საშიშროების გამო შეძლებისამებრ უნდა ვერიდოთ პერინატალური სადიაგნოზო მეთოდების გამოყენებას. მათი ჩატარება უნდა დასაბუთდეს.

- უმთავრესად როდის ინფიცირდებიან ბავშვები?

- ბავშვების ინფიცირება უმთავრესად დაბადებისას ხდება. შედარებით იშვიათია ინფიცირება მუცლადყოფნის დროს (ასეთი რამ ხდება, როდესაც დედას სისხლში HBeAg აქვს). მშობიარობისას ინფექციის გადაცემის ძირითად მექანიზმად ითვლება დედის სისხლის მოხვედრა ზედაპირულ ნაჭდევებსა და კონიუნქტივაზე, ასევე - ნაყოფის მიერ სანაყოფე სითხის ჩაყლაპვა. B ჰეპატიტის ვირუსის ტრანსპლაცენტური გადაცემა განსაკუთრებით ხშირია ორსულობის მესამე ტრიმესტრში. ნაყოფის დასნებოვნების ალბათობა ვირუსული მარკერების სპექტრზეა დამოკიდებული. HBsAg-ისა და HBeAg-ის არსებობისას სპეციფიკური პროფილაქტიკის (B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო აცრის) გარეშე ინფიცირების რისკი 80-90%-ია, ხოლო ქრონიკული ინფექციის განვითარებისა - დაახლოებით 90%. ასეთ ბავშვებს მაღალი აქვთ მომავალში ღვიძლის ციროზისა და ღვიძლის კიბოს განვითარების რისკი. მხოლოდ HBsAg-ის არსებობისას ბავშვის დასნებოვნების ალბათობა 5-15%-ს უტოლდება. ინფიცირებულ ბავშვებს ქრონიკული ინფექცია იშვიათად ემართებათ, მაგრამ შესაძლოა, მძიმე ფორმის მწვავე ჰეპატიტი განუვითარდეთ.

- როგორ უნდა იმშობიაროს ვირუსული ჰეპატიტით დაავადებულმა ქალმა?

- იტალიელ მეცნიერთა მონაცემებით, საკეისრო კვეთის დროს ინფექციის გადაცემის რისკი გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე ბუნებრივი მშობიარობისას. იმ ქალებისთვის, რომლებსაც C ჰეპატიტის დროს ვირუსული დატვირთვა 106-107 ასლი/მლ-ზე მეტი აქვთ, სწორედ საკეისრო კვეთაა რეკომენდებული. ჰეპატიტის ვირუსით ინფიცირებულთათვის მშობიარობის ოპტიმალური მეთოდი სადღეისოდ დაუდგენელია. ზოგიერთს მიაჩნია, რომ საკეისრო კვეთა ამცირებს ნაყოფის ინფიცირების რისკს, სხვები კი უარყოფენ ამას და ამტკიცებენ, რომ მშობიარობის ეს მეთოდი ინფექციის გადაცემის რისკს არ ამცირებს. არსებობს მოსაზრებაც, რომ საკეისრო კვეთა არამცთუ არ ამცირებს, არამედ ზრდის კიდეც ინფიცირების რისკს, რადგან ამ დროს ბავშვს უშუალო კონტაქტი აქვს დედის სისხლთან. ამასთანავე, ღვიძლის სინთეზური ფუნქციის დაქვეითების გამო შემდედებელი ფაქტორების სინთეზის დათრგუნვა შესაძლოა ძლიერი სისხლდენის მიზეზად იქცეს.

---

- საშიშია თუ არა ამ დროს ძუძუთი კვება?

- დადგენილია, რომ დედის რძეში C ჰეპატიტის ვირუსის რნმ გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე შრატში. დედის რძიდან C ვირუსის გადაცემის ფაქტები არც მეცნიერულად არის დადასტურებული. B ჰეპატიტის ვირუსის გადაცემის ალბათობა ანტი-HBs (+)-ისა და ანტი-HBe (+)-ის არსებობის შემთხვევაში უფრო დაბალია, ვიდრე HBsAგ-ის, HBeAg-ისა და ანტი-HBc-ს არსებობისას. HBsAg-მატარებელთა შვილებისთვის ძუძუთი კვება მხოლოდ იმ შემთხვევაში შეიძლება, თუ აცრილები არიან B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინით. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციით, ქალებს, რომლებსაც ქრონიკული B ან C ჰეპატიტი აქვთ, შეუძლიათ, შვილს ძუძუ აწოვონ, ოღონდ ზედმიწევნით უნდა მიაქციონ ყურადღება ძუძუსთავებისა და ბავშვის პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის მთლიანობას. ძუძუსთავებზე სისხლმდინარი ნახეთქების გაჩენის, ასევე ბავშვის პირის ღრუს ლორწოვანის დაზიანების შემთხვევაში ძუძუთი კვება უნდა შეწყდეს (შესაძლოა, დროებით, ტრავმების მოშუშებამდე).

- როგორ დავიცვათ ბავშვი B და C ჰეპატიტის ვირუსებისგან?

- როგორც უკვე ითქვა, ქალის ორგანიზმში ვირუსის არსებობა ორსულობისა და ბავშვის გაჩენისთვის უკუჩვენება არ არის, მაგრამ თუ გავითვალისწინებთ თანამედროვე ანტივირუსული თერაპიის მაღალეფექტურობას ქრონიკული C ჰეპატიტის მიმართ, აგრეთვე იმ ფაქტს, რომ C ჰეპატიტის საწინააღმდეგო აცრები არ არსებობს, მიზანშეწონილია, ახალგაზრდა ქალებმა ანტივირუსული მკურნალობა ორსულობის დაგეგმვამდე ჩაიტარონ. ორსულობის დროს აუცილებელია გამოკვლევა HBsAg-სა და C ჰეპატიტის ანტისხეულებზე. ინფექციის აღმოჩენის შემთხვევაში აუცილებელია ჰეპატოლოგის კონსულტაცია, რომელიც ქალს სათანადო გამოკვლევებს დაუნიშნავს. მნიშვნელოვანია სისხლის შრატში ვირუსული მარკერების სრული სპექტრის დადგენა, რათა განისაზღვროს ინფექციის აქტივობისა და ბავშვის დაინფიცირების რისკი. ორსულობის დროს ანტივირუსული მკურნალობის ჩატარება რეკომენდებული არ არის - მოსალოდნელია, ნაყოფზე არასასურველი გავლენა მოახდინოს. HBeAg-პოზიტიურ და HBsAg -პოზიტიურ ქალებში B ჰეპატიტის ვერტიკალური გადაცემის პროფილაქტიკისთვის რეკომენდებულია B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო სპეციფიკური იმუნოგლობულინის სამჯერადი შეყვანა ორსულობის 28-ე კვირას, მაგრამ დედის შრატში HBV-ის დნმ-ს მაღალი კონცენტრაცია (> 108 ასლი/მლ) საგრძნობლად ზრდის ნაყოფის ინფიცირების ალბათობას და აქვეითებს იმუნოპროფილაქტიკის ეფექტურობას, ამიტომ თუ ორსულს HBV-ის დნმ-ს მაღალი კონცენტრაცია აქვს, ორსულობის გვიანდელ ვადაზე ანტივირუსული თერაპია მაინც დასაშვებად მიიჩნევა. ლამივუდინი განსაკუთრებით ეფექტურია HBsAg-პოზიტიურ და HBeAg-პოზიტიურ ქალებში. მკურნალობის ეფექტიანობა და უსაფრთხოება მრავალი გამოკვლევით არის დადასტურებული. ლამივუდინისა და იმუნოგლობულინის ერთდროული გამოყენება HBsAg-პოზიტიურ ქალებში საშუალებას იძლევა, დაქვეითდეს ვირემია და გაიზარდოს პასიური იმუნიზაციის ეფექტურობა. HBsAg-მატარებელ ქალთა ახალშობილებს B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო პირველი აცრა სიცოცხლის პირველი 12 საათის განმავლობაში უნდა ჩაუტარდეთ (რევაქცინაცია ხდება მიღებული სქემით - 1, 2 და 12 თვის შემდეგ). B ჰეპატიტის აცრის ეფექტიანობა დაახლოებით 100%-ია. ის უეფექტოა იმ იშვიათ შემთხვევებში, როდესაც დედას ერთდროულად აღმოუჩენენ ორ ანტიგენს, HBsAg-სა და HBeAg-ს, და ნაყოფის ინფიცირება მუცლადყოფნის პერიოდში ხდება. თუ დედას ორივე ანტიგენი აღმოაჩნდა, ბავშვის ინფიცირების თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია დამატებითი რეკომენდაციების შესრულება - მაღალსპეციფიკური იმუნოგლობულინის შეყვანა ორსულობის მესამე ტრიმესტრში დედისთვის, შემდეგ კი ახალშობილისთვისაც.

- როგორ გავიგოთ, გადაედო თუ არა C ვირუსი ახალშობილს?

- ორსულობისა და მშობიარობის დროს ვირუსის საწინააღმდეგო ანტისხეულები შესაძლოა პლაცენტის გავლით ბავშვის ორგანიზმში მოხვდეს. ისინი მის სისხლში 12-15 (ზოგჯერ 18) თვის განმავლობაში ცირკულირებენ, მერე კი ქრებიან. ამ ანტისხეულების არსებობა არ ნიშნავს, რომ ბავშვი C ჰეპატიტის ვირუსით არის ინფიცირებული. უფრო მეტიც - დედის ანტისხეულები ბავშვს ქრონიკული ინფექციის განვითარებისგან იცავს. ანტისხეულების აღმოჩენის შემთხვევაში რეკომენდებულია ბავშვზე დისპანსერული დაკვირვება. თუ ვირუსის საწინააღმდეგო ანტისხეულები ხსენებულ ვადაში გაქრა, ბავშვი შეიძლება ჯანმრთელად ჩაითვალოს. დაბადებიდან 18 თვის შემდეგ სისხლში ანტისხეულების აღმოჩენა ქრონიკულ ინფექციაზე მეტყველებს. დიაგნოზს ადასტურებს C ჰეპატიტის ვირუსის რნმ-ს აღმოჩენა პსრ მეთოდით. ინფიცირებულთა შვილებს 6 თვის ასაკში პირველი გამოკვლევა უტარდებათ. ამ დროს განსაზღვრავენ სისხლში ფერმენტების (ალტ, ასტ) ოდენობას. თუ მაჩვენებლები ნორმიდან არ არის გადახრილი, მეორე გამოკვლევა 12 თვის ასაკში ტარდება. ამ დროს ფერმენტებთან ერთად სისხლში ანტისხეულებსაც განსაზღვრავენ. თუ ფერმენტები ნორმაშია, მაგრამ ანტისხეულები შენარჩუნებულია, ტარდება მესამე გამოკვლევა სისხლში ვირუსის რნმ-ს განსასაზღვრავად. ბავშვის ინფიცირებაზე ვსაუბრობთ მხოლოდ მაშინ, რომდესაც სისხლში რნმ დადებითია. ანტი-HCV-სა და რნმ-ს განმეორებითი გამოვლენის შემთხვევაში შეიძლება დაისვას C ვირუსული ჰეპატიტის დიაგნოზი. თუ ფერმენტების დონე 6 თვის ასაკშიც მომატებულია, ანტისხეულების განსაზღვრა ამავე ასაკში უნდა მოხდეს. ამრიგად, თუ დედამ ნამდვილად დაასნებოვნა ახალშობილი, ამას შემდეგი ნიშნები გვაუწყებს:

ანტისხეულები ბავშვის სისხლში 18 თვეზე მეტხანს შენარჩუნდება;

• 3-დან 6 თვემდე ახალშობილის სისხლში იმატებს C ვირუსის რნმ, ამასთანავე, ეს ტესტი დადებითია ყოველი მომდევნო, არანაკლებ ორი გასინჯვისას;
• ბავშვს მომატებული აქვს შრატის ტრანსამინაზები (ფერმენტები, რომლებიც ირიბად მიუთითებს ღვიძლის ქსოვილის ანთებაზე);
• ბავშვის C ვირუსის გენოტიპი დედისას ემთხვევა.

- რით მკურნალობენ ორსულებს?

- შვილოსნობის ასაკის ახალგაზრდა ქალებს, რომელთაც ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის აქტიური ფორმა აქვთ, ანტივირუსული პრეპარატებით მკურნალობა უმჯობესია დაორსულებამდე ჩაუტარდეთ, ვინაიდან ორსულობისას ანტივირუსული მკურნალობა, როგორც ვთქვით, არასასურველია. ამავე დროს ლიტერატურაში აღწერილია შემთხვევები, როდესაც დაგვიანებული დიაგნოსტიკისას ან სასიცოცხლო ჩვენების (სიმსივნური დაავადების) გამო ორსულს ალფა-ინტერფერონი შეუყვანეს, მაგრამ ერთადერთი გართულება, რომელიც ამან გამოიწვია, ნაყოფის ჰიპოტროფია იყო. ამის საფუძველზე მიიჩნევენ, რომ თუ ქალი ალფა-ინტერფერონით მკურნალობისას დაორსულდა, მკურნალობა ორსულობის შეწყვეტის აბსოლუტური ჩვენება არ არის. ქრონიკული ჰეპატიტის დროს ტარდება სიმპტომური თერაპიაც. განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა ჰეპატოპროტექტორების გამოყენებას. ერთ-ერთი მათგანია ესენციალე, რომელიც ესენციურ ფოსფოლიპიდებს შეიცავს. პრეპარატი უსაფრთხოა ორსულებისთვის და შეიძლება გამოყენებულ იქნეს როგორც ორსულთა ტოქსიკოზის, ასევე ვირუსული ჰეპატიტის დროს.