ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები და კისტები
(უფრო ხშირად ქალებთან, ვიდრე მამაკაცებთან). პათოლოგიურ პროცესთა მიზეზად სხვადასხვა ფაქტორი გვევლინება.
ჯირკვლის სტრუქტურული ცვლილებების გამოვლენა, ჩვეულებრივ, ექოსკოპიური კვლევისას ხდება. ხელით მხოლოდ კვანძების 3-7% ისინჯება, ულტრაბგერითი კვლევით კი საერთო პოპულაციის 20-76%-ის გამოვლენაა შესაძლებელი.
კვანძისა თუ კისტის აღმოჩენის შემდეგ დამატებითი გამოკვლევების დანიშვნა და მკურნალობის ტაქტიკის განსაზღვრა პროფესიონალ ენდოკრინოლოგთა კომპეტენციაა.
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძებსა და კისტებზე გვესაუბრება დიდი პრაქტიკული გამოცდილების მქონე, პროფესიონალიზმითა და გულისხმიერებით გამორჩეული ექიმი, ევროპის თირეოიდოლოგთა ასოციაციის (ETA), ევროპის ენდოკრინოლოგთა საზოგადოებისა (ESE) და ამერიკის კლინიკურ ენდოკრინოლოგთა ასოციაციის (AACE) წევრი, ენდოკრინოლოგი – ქეთევან მიქაძე:
– ქალბატონო ქეთევან, მოდი, დავიწყოთ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძებით, რადგან პაციენტებს უხშირესად კვანძები უფრო აშინებთ, კისტების გამოვლენა ნაკლებ საგანგაშოა ხოლმე, რა ზომისა და როგორი ექოგენობის კვანძებია საშიში?
– მოგეხსენებათ, ფარისებრ ჯირკვალში სტრუქტურული ცვლილებები საკმაოდ ხშირად გვხვდება. ეს გამოიხატება ჯირკვლის ექოგენობის შეცვლით, სხვადასხვა ზომისა და შენების კვანძებისა და კისტების წარმოქმნით. რა თქმა უნდა, ყველა ეს ცვლილება საყურადღებოა, მაგრამ განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ის კვანძები, რომელთა ზომაც იმდენად დიდია, რომ აწვება ირგვლივ მდებარე ქსოვილებსა თუ ორგანოებს (საყლაპავი, ხორხი, სისხლძარღვები). მეორე მხრივ, ყურადსაღებია ავთვისებიანობაზე საეჭვო ნიშნების გამოვლენა, პაციენტის სქესის, ასაკისა და ანამნეზის გათვალისწინებით, ულტრაბგერითი ნიშნები – დაქვეითებული ექოგენობა, საზღვრების მკაფიოობა, კაფსულის დარღვევა, სისხლის მიმოქცევის გაძლიერება კვანძის შიგნით და პერიფერიაზე და სხვა.
– ძირითადად, რა განაპირობებს, ფარისებრ ჯირკვალში კვანძების ჩამოყალიბებას, რა არის მათი განვითარების ყველაზე დიდი რისკფაქტორი?
– ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების განვითარების ძირითადი მიზეზი იოდის დეფიციტია. ზოგჯერ მათი განვითარება დაკავშირებულია ჰაშიმოტოს თირეოიდიტთან და სხვა ქრონიკულ ანთებად თუ აუტოიმუნურ დაავადებებთან, ფარისებრი ჯირკვლის კიბოსთან. ასევე შესაძლოა დაკავშირებული იყოს ზოგი მედიკამენტის მიღებასთან (თირეოსტატიკები, ლითიუმი და ა.შ.), ნიტრატებით მდიდარი საკვების ან სასმელი წყლის გამოყენებასთან და სხვა. შედეგად ხდება ფარისებრი ჯირკვლის ქსოვილის ჭარბად წარმოქმნა გარკვეულად ფოკუსური ზრდით. მიზეზი არც ისე ნათელია, მაგრამ გენეტიკურ განწყობას უდავოდ დიდი მნიშვნელობა აქვს.
– რა სახისაა აღნიშნული კვანძები და როდისაა საშიში?
– საზოგადოდ, კვანძების უმეტესობა კეთილთვისებიანია, მათგან ავთვისებიანი, სხვადასხვა ქვეყნის მონაცემებით, დაახლოებით 10%-მდეა.
კვანძები განსაკუთრებით საყურადღებოა, როცა ადგილი აქვს:
- ბავშვობის ასაკში თავისა და კისრის მიდამოს თერაპიულ დასხივებას;
- რადიოაქტიურად დაბინძურებულ რეგიონში ცხოვრებას;
- მთელი სხეულის დასხივებას ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციისას;
- ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ოჯახურ ისტორიას;
- კვანძის სწრაფად ზრდას და შედეგად ხმის ჩახლეჩას, დისფაგიას, სუნთქვის გაძნელებას;
- კისრის არეში ლიმფური კვანძების არსებობას;
- კვანძის ფიქსაციას ირგვლივ მდებარე ქსოვილებზე.
კვანძების ავთვისებიანობის ალბათობა იზრდება ბავშვთა ასაკში, ასევე 70 წლის ზემოთ და მამრობითი სქესის პაციენტებთან.
– ექოსკოპიური კვლევით კვანძის აღმოჩენის შემდეგ როგორია ტაქტიკა, რა გამოკვლევების ჩატარებას ურჩევთ პაციენტებს?
– თავდაპირველად აუცილებელია ჩატარდეს ჰორმონული კვლევა, რადგან დაბალი თშH-ის (თირეოტროპული ჰორმონი) შემთხვევაში კვანძები უნდა შეფასდეს სცინტიგრაფიული მეთოდით რადიაქტიური ნივთიერების გამოყენებით და შემდგომში დაინიშნოს შესაბამისი მედიკამენტური მკურნალობა. ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის კომპენსირების შემდეგ გადაწყდება კვანძების მკურნალობის შემდგომი ტაქტიკა. ნორმალური ან დაქვეითებული ფუნქციის შემთხვევაში უნდა ჩატარდეს წვრილნემსიანი ასპირაციული ბიოფსია ულტრაბგერითი კონტროლით შესაბამისი ჩვენებისას, რადგან ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის კვლევის კლინიკური მნიშვნელობა ისაა, რომ გამოირიცხოს ავთვისებიანი პროცესი ყველაზე იოლი და ხარჯთეფექტური გზით.
– როდის მიმართავთ კვანძის ბიოფსიას?
– ბიოფსიის ჩასატარებლად უნდა არსებობდეს შემდეგი ულტრასონოგრაფიული ნიშნები:
- კვანძის ჰიპოექოგენობა;
- კვანძშიდა სისხლის მიმოქცევის გაძლიერება;
- არასწორი, ზოგან დარღვეული კონტური, ინფილტრაციული კიდეები;
- მიკროკალციფიკატების არსებობა;
- ჰალოს (კვანძის უკან ჩრდილის) არარსებობა;
- ვერტიკალური ზომა ჰორიზონტალურზე მაღალი;
ამავე დროს გასათვალისწინებელია კვანძის ზომა და შენება. ულტრაბგერითი გამოკვლევა უტარდება:
- ყველა დაქვეითებული ექოგენობის სოლიდურ კვანძს, რომლის ზომა ≥ 10 მმ-ზე და მომატებული რისკის შემთხვევაში > 5 მმ-ზე;
- ყველა ნორმალური და მომატებული ექოგენობის სოლიდურ კვანძს, რომლის ზომა ≥ 1 – 1,5 სმ;
- ყველა ქსოვილოვან-სითხოვან კვანძს ≥ 2.0 სმ და საეჭვო ულტრასონოგრაფიული ნიშნებით ≥ 1.5 – 2.0 სმ;
- ჭეშმარიტ კისტას ≥ 2.0 სმ.
– როგორ ხდება ფარისებრი ჯირკვლის კვანძისა თუ კვანძების მკურნალობა?
– ფარისებრი ჯირკვლის კვანძი ან კვანძები – ეს მორფოლოგიური მდგომარეობაა, რის მიხედვითაც არ ხდება მკურნალობის შერჩევა. მკურნალობა ინიშნება კლინიკური გამოვლინებისა და ფუნქციური მდგომარეობის შეფასების შემდეგ (ლაბორატორიული კვლევა, დაბალი თშH-ის შემთხვევაში – რადიონუკლიდური სკანირება I123 ან თც99მ-ით), ასევე გამოვლენილი დაავადების მიხედვით, ეს იქნება ინფექციური აგენტებით გამოწვეული, თუ აუტოიმუნური დაზიანებების შედეგი.
კვანძების მართვის საკითხი დგება მხოლოდ ჰიპერთირეოზის მოხსნის შემდეგ.
ეუთირეოზის დროს (ნორმალური ფუნქციური მდგომარეობა) ან ჰიპოთირეოზის (დაქვეითებული ფუნქცია) შემთხვევაში ფასდება კვანძის ზომა, შენება, რისკფაქტორების არსებობა ავთვისებიანობასთან მიმართებაში და ტარდება წვრილნემსიანი ასპირაციული ბიოფსია ულტრაბგერითი კონტროლით. ოპერაციული კვანძების დინამიკაში შესასწავლად, ციტოლოგიური დიაგნოზის მიხედვით, მიიღება გადაწყვეტილება ჩარევისა თუ დაკვირვების გაგრძელების შესახებ. თიროქსინის დანიშვნის საჭიროება დგინდება ფუნქციური სტატუსის შესაბამისად.
– ფარისებრ ჯირკვალში კვანძის არსებობისას როდის დგება მისი ამოკვეთის საჭიროება?
– ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების დიდი უმრავლესობა, დაახლოებით 90%, კეთილთვისებიანია, ბავშვთა ასაკში კი – 80-70%-მდე. რა თქმა უნდა, ციტოლოგიური კვლევით ავთვისებიანი კვანძი ან საეჭვო ავთვისებიანობაზე საჭიროებს ოპერაციულ მკურნალობას მთლიანი ჯირკვლის ამოკვეთით, ზოგ შემთხვევაში, მიმდებარე ლიმფურ კვანძებთან ერთადაც. არის შემთხვევები, როდესაც პროცესის დიდ ფართობზე გავრცელებისას ლიმფურ კვანძებს ორ ეტაპად კვეთენ. ამავე დროს, ზოგი რეკომენდაციის მიხედვით, მცირე ზომისა და სრულიად დაუზიანებელი მეორე წილის არსებობისას მხოლოდ ერთი წილი იკვეთება. კვანძების ქირურგიული მკურნალობა ტარდება კეთილთვისებიანი კვანძების შემთხვევაშიც, თუ კვანძის ან კვანძების ზრდა გრძელდება და ისინი ირგვლივ მდებარე ქსოვილებს აწვება; ოპერაციული ჩარევა ნაჩვენებია ასევე რეციდივებით მიმდინარე თირეოტოქსიკოზის დროს, რომელიც ვითარდება დიფუზურ-კვანძოვანი ჩიყვის ფონზე ან ტოქსიკური ადენომის გამო, მხოლოდ ნორმოთირეოზის მიღწევის შემდეგ.
– ახლა გვითხარით, რა არის ფარისებრი ჯირკვლის კისტა? რის გამო ჩნდება ის?
– ფარისებრი ჯირკვლის კისტა სითხით სავსე ღრუა. არსებობს ჭეშმარიტი (რომელიც ამოფენილია ფოლიკულური ეპითელიუმით) და ცრუ კისტები. კისტოზურ სითხეში, ზოგჯერ, ქსოვილოვანი ელემენტებიც ვლინდება. კისტის გამომწვევია ჯირკვლის ანთებადი ქსოვილი ან კეთილი და ავთვისებიანი სიმსივნეები. შესაძლოა მოხდეს უკვე არსებულ კვანძში სისხლჩაქცევა ან სისხლდენა. უმეტესად, კისტა კეთილთვისებიანია და მცირე ზომის შემთხვევაში განსაკუთრებულ ყურადღებას არ საჭიროებს.
– კისტების, ისევე როგორც კვანძების აღმოჩენა, ზოგჯერ სრულიად შემთხვევით ხდება ექოსკოპიური კვლევისას, რა ჩივილები შეიძლება ჰქონდეს ადამიანს ფარისებრ ჯირკვალში კისტის არსებობისას?
– კისტა მხოლოდ სწრაფი ზრდისას იძლევა კლინიკურ გამოვლინებას. ეს არის კისერზე ბურთისმაგვარი წარმონაქმნის გაჩენა, ტკივილი, ყლაპვის გაძნელება, იშვიათად ხმის ტემბრის შეცვლა. ნელა მზარდი კისტა, ჩვეულებრივ, უსიმპტომოა, მცირე ზომის კისტა შესაძლოა გაიწოვოს კიდეც.
– როდის ინიშნება კისტის პუნქცია და რა სადიაგნოზო მნიშვნელობა აქვს მას?
– ჭეშმარიტი კისტა პუნქციურ ბიოფსიას არ საჭიროებს. ეს გამოკვლევა ტარდება მხოლოდ დიდი ზომის კისტის შემთხვევაში, როცა მისი დაცლა ან სამკურნალო საშუალების შეყვანაა საჭირო; ასევე სითხოვან-ქსოვილოვანი კვანძისას, როცა მისი დიამეტრი 2 სმ-ს აღემატება. ბიოფსიას მიმართავენ ავთვისებიანობაზე დიდი რისკის მქონე პაციენტებთანაც, თუ კისტა 1,5სმ-ზე მეტი ზომისაა. შესაბამისად, წვრილნემსიანი ასპირაციული ბიოფსია, ერთი მხრივ, კისტის დაცლის თვალსაზრისით, სამკურნალო მიზანსაც ემსახურება, ავთვისებიანობის დადასტურებისას კი – მკურნალობის ტაქტიკის დაგეგმვას.
– როგორია ფარისებრ ჯირკვალში არსებული კისტის მკურნალობის ტაქტიკა?
– ჭეშმარიტი კისტის სითხისგან დაცლა, დიაგნოსტიკასთან ერთად, სამკურნალო მიზანსაც ემსახურება. მარტივი კისტიდან ამოღებული სითხე უმეტესად გამჭვირვალეა, მოყვითალო ელფერით, ან სისხლის ელემენტებით. ზოგჯერ დაცლილ ღრუში ეთანოლის ან ტეტრაციკლინის ინიექციას აკეთებენ, სითხის განმეორებითი ჩადგომის შემთხვევაში კი ქირურგიული მკურნალობა ტარდება. თუმცა მნიშვნელობა აქვს კისტის ზომასაც. იშვიათად კისტაში შეიძლება იყოს ჩირქი, რაც აბსცესზე მიუთითებს და ანტიბიოტიკოთერაპიის უეფექტობის შემთხვევაში ოპერაციულ ჩარევას მოითხოვს.
– ნორმალურ ჰორმონულ ფონზე ხშირად მხოლოდ კვანძების ზომას აკვირდებიან და არანაირ მკურნალობას არ ნიშნავენ ენდოკრინოლოგები, ასეთივე მიდგომაა კისტების შემთხვევაშიც თუ სპეციალური მკურნალობაა რეკომენდებული?
– ფაქტობრივად, ინფექციური აგენტებით გამოწვეული ანთების გარდა, მკურნალობის ტაქტიკა იგივეა.
– შეიძლება თუ არა, რომ შესაბამისი მედიკამენტური მკურნალობით კვანძი ან კისტა სრულად გაიწოვოს (გაქრეს)?
– კეთილ- ან ავთვისებიანი კვანძის გაქრობა არ ხდება. შესაძლებელია უმნიშვნელოდ შემცირდეს ანთებითი კომპონენტების შემცირების ხარჯზე. თირეოიდიტების დროს არსებული მცირე ზომის ანთებადი კვანძების ან კისტოზური წარმონაქმნების ზომის შემცირება ან გაწოვა ზოგჯერ შესაძლებელია. უფრო მნიშვნელოვანია მათი ზრდისკენ ტენდენცია, რაც უმეტესწილად განსაზღვრავს მკურნალობის ტაქტიკის შეცვლას. ეს შეიძლება იყოს ქირურგიული ჩარევა, რადიაქტიური იოდით მკურნალობა, ეთანოლის ინიექციები, თერმული აბლაცია, ლაზეროთერაპია ჩვენებების მიხედვით და კონკრეტული სიტუაციის გათვალისწინებით.
– საზოგადოდ, რას ურჩევთ მკითხველს ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებათა საპროფილაქტიკოდ?
– საზოგადოდ, ფარისებრ ჯირკვალში არსებული ყველა ცვლილება საყურადღებოა!
თქვენ რამდენჯერმე ახსენეთ სიტყვა „საშიში“. მე მიმაჩნია, რომ ყველა ცვლილება, რაც ორგანიზმში ხდება, მნიშვნელოვანია; საშიში ხდება მაშინ, როცა ადამიანი არ აქცევს სათანადო ყურადღებას თავის მდგომარეობას და ყველანაირ მიზეზს პოულობს გადადოს არსებული პრობლემის მოგვარება. დროული გამოკვლევა და მკურნალობა თავიდან აგაცილებთ დაავადებასთან დაკავშირებულ გართულებებს, ავთვისებიანი კვანძების შემთხვევაშიც კი. ამიტომ, დროულად მიმართეთ ექიმს და ენდეთ მის გადაწყვეტილებას!