თავის ტვინის სისხლძარღვთა სტენტირება
სტენტირება, გულის მკვებავი გვირგვინოვანი (კორონარული) არტერიების გარდა, თავის ტვინის სიხლძარღვებზეც წარმატებით ტარდება. როდის და რატომ დგება ამ ჩარევის აუცილებლობა პაციენტებთან? როგორ ტარდება თავის ტვინის სისხლძარღვთა სტენტირება? ამ საინტერესო საკითხებზე გვესაუბრება „ამერიკული ჰოსპიტალი თბილისის“ ინტერვენციული და წამყვანი ნეიროქირურგი, ტკივილის მართვის სპეციალისტი, ევროპის ნეიროქირურგთა ასოციაციის კურსდამთავრებული, ევროპის ნეიროქირურგთა ასოციაციისა და საქართველოს ნეიროქირურგთა საზოგადოების სრული წევრი –
ცოტნე ჩხიკვიშვილი:
– ბატონო ცოტნე, რატომ ვითარდება თავის ტვინის სისხლძარღვთა ათეროსკლეროზი და ძირითადად რა საფრთხეს ქმნის ის?
– ნებისმიერი ორგანოს სისხლძარღვთა ათეროსკლეროზული დაავადება ერთი და იმავე მიზეზით მიმდინარეობს და გულისხმობს ათერომული ფოლაქების ჩალაგებას სისხლძარღვთა კედელში, რაც, თავის მხრივ, სისხლძარღვთა სანათურის შევიწროებას და სისხლის მიმოქცევის დარღვევას (შეფერხებას) განაპირობებს კონკრეტულ ორგანოში. ამ კუთხით გამონაკლისი არც თავის ტვინის სისხლძარღვებია. რისკ-ფაქტორებიც იგივეა, თამბაქოს მოხმარება, ჭარბი წონა, არასწორი კვება, ნაკლები ფიზიკური აქტივობა და სხვა მიზეზები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიონ ლიპიდური ცვლის დარღვევა.
სისხლის მიმოქცევის შეფერხება ათეროსკლეროზის გამო შეიძლება ორ ნაწილად გავყოთ: ექსტრაკრანიალური, ანუ თავის ტვინის გარეთ განვითარებული ათეროსკლეროზული პრობლემები და ინტრაკრანიალური, ანუ თავის ტვინის შიგნით არსებული.
თავის ტვინის გარეთ, როგორც წესი, ყველაზე ხშირია საერთო საძილე არტერიის განშტოების შემდგომ, დასაწყისშივე განვითარებული ათეროსკლეროზული ფოლაქი. ეს უკანასკნელი ხშირად ვითარდება შიგნითა საძილე არტერიის პირველივე სეგმენტშიც, რაც ხშირად იწვევს ინსულტს. ამ პრობლემის მოგვარება შეიძლება როგორც სტენტირებით, ასევე ღია წესით თრომბის ამოღებით. ექსტრაკრანიალური (თავის ტვინის გარეთ) სეგმენტის ათეროსკლეროზის დროს, გამოყენებულ მეთოდსა და ქირურგიულ ჩარევას თავისი ჩვენებები აქვს.
მწვავე პერიოდში, თუ, რა თქმა უნდა, ინსულტი განვითარდა, დახურული წესით, ენდოვასკულურად (ანუ სისხლძარღვის შიგნიდან) ვახდენთ მანიპულირებას, ვაყენებთ სტენტს და ვაფართოებთ შევიწროებულ სისხლძარღვს და/ან დახურული წესითვე ვიღებთ იმ თრომბს, რომელიც სისხლძარღვის შიგნით ჩამოყალიბდა, ავიწროებს მის სანათურს და შეიძლება სისხლის ნაკადმა თავის ტვინის მიმართულებით გაისროლოს. მანიპულირება ხდება სპეციალური კათეტერით, ისევე, როგორც ტარდება გულის დათვალიერება კორონაროგრაფიისას. მიდგომა ხდება ფეხიდან, ბარძაყის საერთო არტერიიდან ავდივართ თავის ტვინის სისხლძარღვებში კათეტერებით და ვმანიპულირებთ, ვახდენთ სისხლძარღვების გაფართოებას, თრომბების გამოღებას და საჭიროებისამებრ სტენტირებას რენტგენის კონტროლის ქვეშ, სპეციალური მაღალტექნოლოგიური აპარატის დახმარებით, რომელიც საშუალებას გვაძლევს ვაკონტროლოთ პროცედურა. სისხლძარღვები განსაკუთრებულად კარგად ჩანს კონტრასტის შეყვანის შემთხვევაში.
იგივე მეთოდი გამოიყენება თავის ტვინის შიგნით განვითარებული ანუ ინტრაკრანიალური სტენოზის დროს, რომელიც შეიძლება გამოვლინდეს მწვავედ, თავის ტვინის ინსულტის სახით, ადამიანს დაუქვეითდეს მეტყველება, მოძრაობა, გამოუვლინდეს დაბუჟება, სახის ასიმეტრია და სხვა, ანუ იშემიური ინსულტისათვის დამახასიათებელი სიმპტომები. ეს ხდება როგორც საკუთრივ თავის ტვინის არტერიების შევიწროება-დახშობისას, ასევე ტვინის გარეთ, კისრის დონეზე განვითარებული პრობლემებისას, კერძოდ, საერთო საძილე არტერიის განშტოების უბანში, იქ, სადაც იწყება შიგნითა საძილე არტერია.
ინსულტის მიზეზი შეიძლება იყოს საკუთრივ თავის ტვინის სისხლძარღვების პრობლემა, როგორც შიგნითა საძილე არტერიის, ასევე შუა არტერიის (რაც ყველაზე ხშირია) ათეროსკლეროზული დაავადების დროს. თავის ტვინის შუა არტერიის სტენოზის დროსაც შევდივართ ენდოვასკულურად. ამ დროს ღია წესით უკვე ვეღარ კეთდება ოპერაცია, რადგან შეუძლებელია არტერიის გაჭრა და თრომბის ამოღება, ამიტომ, შესაბამისად, შევდივართ ენდოვასკულურად და ვაყენებთ სტენტს. თუ პაციენტს აქვს ქრონიკული პრობლემები, სხვადასხვა ნევროლოგიური გამოვლინებები, მაგალითად, ძილიანობა, გონების კარგვის ეპიზოდები, გარდამავალი იშემიური შეტევები, შეიძლება ჩავერიოთ და გავაკეთოთ სტენტირება თავის ტვინის შიგნითა ანუ ინტრაკრანიალური სისხლძარღვების სეგმენტებზეც.
– ენდოვასკულური ჩარევები ხშირია თავის ტვინის სისხლძარღვთა ანევრიზმების დროსაც, რას გვეტყვით ამ საკითხზე?
– ბოლო ათი წელია, რაც სამედიცინო პრაქტიკაში დაინერგა და პრაქტიკულად რევოლუციური გარდატეხა მოახდინა ნეიროქირურგიაში ნაკადის გადამმისამართებელმა სტენტმა (Fლოწ დივერტერ). ამ სტენტის შექმნამ და ბაზარზე შემოსვლამ შესაძლებელი გახადა ანევრიზმის ენდოვასკულური მეთოდით მკურნალობა. მისი დახმარებით, სადღეისოდ, შესაძლებელია, ანევრიზმის განმაპირობებელი, გამობურცული კედელი (იგივე პარკი) გამოეთიშოს სისხლის მიმოქცევის წრეს, ჩაყენებული სტენტის წყალობით სისხლი გადის სისხლძარღვის სანათურში, ანევრიზმის პარკი კი თავისით ითრომბება, იხურება და ქრება. რეალურად ამ სტენტის შექმნამ შეცვალა ქირურგიული მიდგომა. შიგნითა საძილე არტერიის ანევრიზმების დროს ღია წესით ოპერაციები პრაქტიკულად აღარ ტარდება. უმეტესად სწორედ ამ სტენტს ვიყენებთ ინტრაკრანიალური ანევრიზმების დროს სტენტირებისას.
ექსტრაკრანიალურად ლოკალიზებული ანევრიზმის შემთხვევაში შეიძლება არც გახდეს საჭირო ოპერაციული ჩარევა, რადგან მისი გასკოდმა არ ქმნის საშიშროებას, სისხლი ტვინში არ ჩაიქცევა. სტენტირებას მივმართავთ მხოლოდ მაშინ, როდესაც ანევრიზმა ინტრაკრანიალურად (ანუ თავის ტვინის შიგნით) არის ლოკალიზებული, მაგალითად, როდესაც საქმე ეხება შიგნითა საძილე არტერიის ინტრაკრანიალურ სეგმენტს ან სხვა არტერიებს, შუა არტერიას ან ნათხემის სისხლძარღვებს. ბაზალური არტერიის ან ვერტებრული არტერიების ანევრიზმების დროსაც გამოიყენება იგივე მეთოდი და გადამმისამართებელი სტენტი, რაც გვაძლევს საშუალებას, ღია რთული ოპერაციის გარეშე, პაციენტს შევუმციროთ ანევრიზმის გასკდომის რისკი ან საერთოდ გავუქროთ ანევრიზმა.
– თავის ტვინის სისხლძარღვების სტენტირებისასაც წამლით დაფარული სტენტები გამოიყენება?
– დიახ, ნეიროქირურგიაშიც გამოიყენება სპეციალურად შექმნილი, წამლით დაფარული სტენტები, რომლებიც არ ითრომბება, თუმცა, პაციენტებს მაინც ენიშნებათ ორმაგი ანტიაგრეგაციული თერაპია 6 თვის განმავლობაში. შემდგომ, თუ ყველაფერი კარგად მიმდინარეობს და სტენტი არ ითრომბება, კიდევ 6 თვის განმავლობაში საჭიროა მხოლოდ ასპირინის მიღება. თუ ამის შემდეგაც კარგადაა ყველაფერი, მედიკამენტური თერაპია მთლიანად იხსნება. განსხვავება ისაა, რომ თუ კორონარების (გულის გვირგვინოვანი არტერიების) სტენტირებისას პაციენტმა მთელი ცხოვრება უნდა სვას მედიკამენტები, ამ შემთხვევაში, ეს არ არის საჭირო. თუ სტენტი ენდოთელიზაციას განიცდის, შეგვიძლია ერთ წელიწადში მოვხსნათ ყველანაირი გამათხელებელი საშუალება.
– რა გამოდის, რომ რეციდივის, ანუ ათერომული ფოლაქის, ხელმორედ ჩამოყალიბების შესაძლებლობა თავის ტვინის სისხლძარღვებში გაცილებით ნაკლებია კორონარებთან შედარებით?
– სისხლძარღვის იმავე მიდამოს რესტეზონი შესაძლებელია, თვითონ სტენტიც შეიძლება დაიხუროს და თავიდან გასახსნელი გახდეს, ყველაფერია შესაძლებელი, თუმცა, ჩვეულებრივ, იდეალურ შემთხვევაში, ერთი ოპერაცია საკმარისია ხოლმე. განმეორებითი ოპერაცია პაციენტს იშვიათად სჭირდება 15-20% შემთხვევაში. ეს ეხება ათეროსკლეროზულ სტენტებს. ანევრიზმული სტენტებისას ზოგჯერ არის შემთხვევა, ანუ ხდება ისე, რომ ერთი სტენტი არ ჰყოფნის ნაკადის გადამისამართებას, თუ, მაგალითად, ანევრიზმა დიდი ზომისაა ან ისეთ ადგილას არის ლოკალიზებული, რომ სისხლი მასში მაღალი წნევით შედის. ასეთ შემთხვევაში შეიძლება საჭირო გახდეს მეორე სტენტის დამატება, მაგრამ ესეც იშვიათად ხდება, 15-20%-ში. ასეთ დროს სტენტის ამოღება არ ხდება, იმავე უბანში ემატება მეორე სტენტი, ანუ უფრო გრძელი სტენტის გაშლა ხდება.
– რა გართულებები ახლავს თავის ტვინის სისხლძარღვების სტენტირებას?
– ყველაზე ცუდი გართულებაა, გამათხელებლების გამოყენების მიუხედავად, სტენტის დათრომბვა!
– რა არის ოპერაციის უკუჩვენება?
– თუ ადამიანს აქვს წყლულოვანი პათოლოგია ან სხვა ისეთი დაავადება, რომლის გამოც ვერ მიიღებს სისხლის გამათხევადებლებს, ამ შემთხვევაში შეზღუდულნი ვართ, შესაძლოა სხვა ოპერაცია ჩატარდეს, მაგალითად, სისხლძარღვის სანათურის ბალონით გაფართოება, ან გამოვიყენოთ რომელიმე ალტერნატიული მეთოდი.
– რამდენ ხანს გრძელდება ოპერაცია და რა დროს საჭიროებს ოპერაციის შემდგომი (პოსტოპერაციული) რეაბილიტაცია?
– ოპერაცია ნახევარი საათიდან დაახლოებით 3 საათამდე გრძელდება, დამოკიდებულია იმაზე, როგორი სისხლძარღვები აქვს პაციენტს, რამდენად დაკლაკნილი. გეგმიური ენდოვასკულური ჩარევის შემდგომ, თუ არ არის მწვავე შემთხვევა ანუ ინსულტი, მეორე დღეს ვწერთ პაციენტს. ინსულტის დროს დიდი მნიშვნელობა აქვს დროს, რაც უფრო მალე გამოვიღებთ თრომბს სისხლძარღვიდან, მით მეტი შანსი აქვს ადამიანს ნევროლოგიური დეფექტის გარეშე წავიდეს სახლში. დროულად ჩარევის შემთხვევაში, შესაძლებელია, ყოველგვარი დაქვეითებისა და ინვალიდიზაციის გარეშე, ჩვეულებრივი ნევროლოგიით წავიდეს ადამიანი კლინიკიდან.
– რა ასაკობრივ კონტინგენტთან მიმართავთ უხშირესად ტვინის სისხლძარღვების სტენტირებას?
– სისხლძარღვთა სტენოზი (იგივე შევიწროება) უფრო ხშირია ასაკოვნებთან, რადგან ათეროსკლეროზული ფოლაქების ჩამოყალიბება ქრონიკულად მიმდინარე პროცესია და დრო სჭირდება, თუმცა, იშვიათად ათეროსკლეროზული დაავადება ახალგაზრდებთანაც შეიძლება გამოვლინდეს.
– ფაქტია, რომ ანევრიზმა გაახალგაზრდავდა. . .
– ანევრიზმა გაახალგაზრდავდა იმის ხარჯზე, რომ ყოველი მეორე ადამიანი იტარებს მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიას, თუნდაც ნებისმიერი სახის თავის ტკივილისას, და თან, ჩვენს ქვეყანაში, უცხოეთის ქვეყნებისგან განსხვავებით, სადაც 6 თვე და ერთი წელი ელოდებიან რიგს, შესაძლებელია ნემისმიერ დროს მისვლა და კვლევის ჩატარება. მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით 95%-იანი სიზუსტით შეგვიძლია დავიჭიროთ ნებისმიერი ზომის ანევრიზმა. ამგვარად, აღნიშნული კვლევის წყალობით უფრო მეტ ანევრიზმას ვხედავთ და ვაკონტროლებთ. ამდენად, ანევრიზმები დღეს ნაკლებად სკდება და გამსკდარ შემთხვევებს ნაკლებად ვმკურნალობთ. მოგეხსენებათ, ანევრიზმა, უმრავლეს შემთხვევაში, უსიმპტომოდ მიმდინარეობს და ძირითადად გასკდომისას ვლინდება ძლიერი თავის ტკივილით, შეიძლება სიკვდილითაც დასრულდეს 30%-ში. ის არ არის შეძენილი დაავადება, თანდაყოლილი დეფექტის შედეგია, რომელიც დროთა განმავლობაში იზრდება, ყალიბდება და საშიშროებას უქმნის ადამიანს.
– რას ურჩევთ მკითხველს სისხლძარღვთა ჯანმრთელობისთვის?
– ცხოვრების ჯანსაღ წესს, ნაკლებცხიმიანი საკვების მიღებას, მოწევაზე უარის თქმას. თამბაქოს მოხმარება განსაკუთრებით დიდ საშიშროებას უქმნის სისხლძარღვთა ჯანმრთელობას, ალკოჰოლის ხშირად მოხმარებაც ხელს უწყობს სისხლძარღვთა დაზიანებას, ეს ყველა მავნე ფაქტორი – სიგარეტი, ალკოჰოლი, ჭარბი წონა, არასწორი კვება, უმოძრაობა, ერთობლიობაში აზიანებს სისხლძარღვებს, რაც ხშირად არტერიული ჰიპერტენზიითაც გამოიხატება. ეს უკანასკნელი კი ასევე ცუდია მასტენოზებელი პათოლოგიისთვის, და, რა თქმა უნდა, ანევრიზმის გასკდომის რისკიცაა.