ტინიტუსის დიაგნოსტიკა და მენეჯმენტი
ქრონიკული ტინიტუსი აღმოცენდება მაშინ, როდესაც თითქოს უმნიშვნელო ხმაური უფრო მეტად ძლიერდება და დომინანტური ხდება. ადამიანი სულ უფრო მეტ ყურადღებას აქცევს მას, მუდმივად კონცენტრირდება მასზე. ხმაურის გაძლიერებისდაკვალად ძლიერდება ტანჯვა, ადამიანი კარგავს მოსვენებას და ტინიტუსის მსხვერპლი ხდება. ხმაურის მუდმივად აღქმის გამო ნერვული გადაძაბვა, სიჩუმით, სიწყნარით ტკბობის შეუძლებლობა საბოლოოდ დეპრესიის, უძილობის, გაღიზიანების, ყურადღების კონცენტრაციის დაქვეითებისა და ზოგჯერ შიშების აღმოცენების მიზეზიც კი ხდება.
ტინიტუსი მეტად საინტერესო და აქტუალური პრობლემაა. სწორედ მისი დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის თანამედროვე მეთოდებზე გვესაუბრება აუდიოლოგიის ეროვნული ცენტრისა და ჯაფარიძე-ქევანიშვილის კლინიკის ოტორინოლარინგოლოგი, ნეიროოტოლოგი, მედიცინის აკადემიური დოქტორი, პროფესორი ეკატერინე ხარხელი.
ქალბატონი ეკატერინე მაღალი დონის სპეციალისტია, დიდი ცოდნისა და პრაქტიკული გამოცდილების მქონე პროფესიონალი. არაერთი საერთაშორისო კონგრესისა თუ სიმპოზიუმის მონაწილე ექიმი თავის დარგში არსებული სამედიცინო პრობლემებისადმი სრულიად ახალ, თანამედროვე მიდგომებსა და მეთოდებს ფლობს. რაც მთავარია, გამოირჩევა პაციენტებისა და კოლეგებისადმი დიდი გულისხმიერებითა და თავდადებით. სწორედ პროფესიონალიზმის, თბილი დამოკიდებულებისა და მომხიბვლელი ღიმილის გამო ქ-ნი ეკატერინე ყველას ძალიან უყვარს.
- ქალბატონო ეკატერინე, რა არის ტინიტუსი და რატომ ვითარდება ის?
- ტინიტუსი ბგერის ან ხმაურის პერცეფციას (აღქმას) წარმოადგენს. ტინიტოლოგიამ, როგორც მეცნიერებამ, ბოლო ათწლეულის განმავლობაში მნიშვნელოვანი პროგრესი განიცადა. მიუხედავად ამისა, ტინიტუსის შესახებ საქართველოში ჯერ კიდევ სტერეოტიპული წარმოდგენაა. კერძოდ, დღემდე მიიჩნევა, რომ ტინიტუსის განვითარებას მხოლოდ სმენის პერიფერიული სტრუქტურების პათოლოგია განაპირობებს, თუმცაღა ნეიროქირურგების მიერ ჩატარებულმა ექსპერიმენტებმა ცხადყო, რომ აკუსტიკური ნერვის სრული დესტრუქციაც კი ვერ აღმოფხვრის ტინიტუსს, პირიქით, მის გაუარესებას იწვევს.
ტინიტუსის ორი ჯგუფი არსებობს: სუბიექტური და ობიექტური. სუბიექტური ტინიტუსი პაციენტის ფანტომურ განცდას განეკუთვნება. ის აკუსტიკური სტიმულაციის გარეშე აღმოცენდება. ობიექტური ტინიტუსის დროს კი სომატურ, ანუ ჩვენივე სხეულში აღმოცენებულ, ხმაურის აღქმასთან გვაქვს საქმე. ობიექტური ტინიტუსის პერცეფცია, ცალკეულ შემთხვევებში, სხვა პირთა მიერაც არის შესაძლებელი, მაგალითად, დაფის აპკის დამჭიმავი კუნთის მიოკლონუსის, სისხლძარღვოვანი წარმოშობის პათოლოგიების დროს და სხვ.
- ცხადია, ხმაურის მუდმივად აღქმა ძალიან შემაწუხებელია ადამიანისათვის. და მაინც, რას უჩივიან პაციენტები ყველაზე ხშირად ტინიტუსის დროს?
- ტინიტუსს პაციენტები სხვადასხვაგვარად აღწერენ, კერძოდ, როგორც წუილს, შიშინს, ზუზუნს, გუგუნს, შრიალს, წკრიალს და სხვა. ტინიტუსი დიფერენცირდება ინტენსივობის, სიხშირის, მოდულაციის უნარის, აღქმის ლოკალიზაციის (თავში, ყურებში; ცალმხრივი ან ორმხრივი) თავისებურების მიხედვით.
ტინიტუსი საოცრად ინდივიდუალური ფენომენია. ერთი და იმავე პათოლოგიის მქონე პაციენტთა რეაქცია ტინიტუსის მიმართ მკვეთრად განსხვავებულია, რასაც პათოლოგიურ პროცესში სმენის ორგანოს გარდა სხვა სისტემების, კერძოდ, ლიმბური და ავტონომიური ნერვული სტრუქტურების სხვადასხვა აქტივობით ჩართვა განაპირობებს.
ტინიტუსის მაჩვენებელი ინდუსტრიულ ქვეყნებში წლიდან წლამდე მატულობს. მაგალითად, ამერიკაში 50 მილიონ მოსახლეს ტინიტუსის სხვადასხვა ფორმა აღენიშნება, 16 მილიონი მას განსაკუთრებით მწვავე მდგომარეობად აღიქვამს, 2 მილიონი კი თავს ტინიტუსის გამო ინვალიდად მიიჩნევს.
ტინიტუსის მქონე პაციენტთა 90%-ს სმენის სხვადასხვა პათოლოგია აღენიშნება. ტინიტუსის ფიზიკური პარამეტრებით უშუალო შეფასება შეუძლებელია. მიუხედავად იმისა, რომ ტინიტუსი სუბიექტური განცდაა, მას გარკვეული ნერვული კორელაციები გააჩნია თავის ტვინში. ეს ე.წ. ტონოტოპიური კერებია, რომელთა ლოკალიზაციის განსაზღვრა თანამედროვე ნეიროგამომსახველობითი მეთოდებით უკვე შესაძლებელია.
- რას იტყვით ტინიტუსის პათოგენეზზე?
- სმენის პათოლოგიით განპირობებული ტინიტუსის აღმოცენებაში სამ საფეხურს გამოყოფენ: პირველი - გენერაცია, მეორე - დეტექცია და მესამე - პერცეფცია-შეფასება. გენერაცია, ძირითადად, სმენის პერიფერიულ სტრუქტურებში წარმოებს. დეტექციის პროცესი სუბკორტიკალურ (ქერქქვეშა) სტრუქტურებში ხორციელდება, ხოლო პერცეფცია და უმაღლესი ანალიზი სმენის ცენტრალურ ანალიზატორში წარმოებს.
ტინიტუსის გენერაციას სმენის შემდეგი პერიფერიული პათოლოგიები განაპირობებს:
- გარეთა და შიგნითა წამწამოვანი უჯრედების დეგენერაცია;
- აკუსტიკური ნერვის დაზიანება;
- იონური დისბალანსი ლოკოკინაში;
- კოხლეარული ნეიროგადამცემების დისფუნქცია;
- სმენის აფერენტული და ეფერენტული ბოჭკოების აქტივობების შეცვლა.
ტინიტუსის გენერაციაში წამწამოვანი უჯრედების ჩართულობას ადასტურებს ის ფაქტიც, რომ პაციენტის მიერ აღქმადი სუბიექტური ანუ ფანტომური ბგერის ან ხმაურის ძირითადი სიხშირე, ხშირად, აუდიოგრამაზე პათოლოგიურად შეცვლილი ზღურბლების სიხშირეს ემთხვევა.
გარეთა წამწამოვანი უჯრედების პათოლოგიით განპირობებულ ტინიტუსს, ცალკეულ შემთხვევებში, კვლევის ზოგიერთი მეთოდიც, მაგალითად, ოტოაკუსტიკური ემისიის მაჩვენებლებიც მიუთითებენ. ფსევდონორმალური სმენის მქონე პაციენტებში ოტოაკუსტიკური ემისიომეტრიით დადგინდა, რომ გარეთა წამწამოვანი უჯრედების 30% დაზიანებულია.
შემდგომი ეტაპი ტინიტუსის აღმოცენებაში მისი დეტექცია ანუ გამორჩევაა სხვა სპონტანური ნერვული აქტივობების ბექგრაუნდიდან. ამ პროცესებს სუბკორტიკალური (ქერქქვეშა) სტრუქტურები უზრუნველყოფს.
- რა ცვლილებები ხდება თავის ტვინში ტინიტუსის დროს?
- როგორც უკვე აღინიშნა, სუბიექტური ტინიტუსის ინიცირება განპირობებულია პერიფერიული სმენითი სტრუქტურების პათოლოგიით, რომელსაც, თავის მხრივ, სმენის ცენტრალურ სტრუქტურებში რეცეპტორული არეების დეაფერენტაცია და სპონტანური ელექტრული აქტივობების შეცვლა მოსდევს, ანუ, მარტივად რომ ვთქვათ, სმენის პერიფერიული სტრუქტურები ტინიტუსის აღმოცენებაში მხოლოდ გამშვები მექანიზმის როლს ასრულებენ.
ტინიტუსის აღმოცენებას ნეიროპლასტიკურობის ფენომენი უდევს საფუძლად. ეს ფენომენი, თავის მხრივ, თავის ტვინის ნერვული კავშირების რემოდელირების პროცესია, რომელსაც მეხსიერების ფორმირების, დასწავლის ან თუნდაც ტვინის დაზიანებული უბნების აღდგენის პროცესში განსაკუთრებული როლი ენიჭება. ტინიტუსის აღმოცენება არასრულფასოვანი ადაპტაციის შედეგად მიიჩნევა, როცა დარღვეულია მაინჰიბირებელ (შემაკავებელ) და ეგზიტატორულ (ამგზნებ) იმპულსაციებს შორის ბალანსი. ამის შედეგად, თავის ტვინში ჰიპერაქტიური კერები, უწესრიგო ნერვული განმუხტვის უბნები წარმოიქმნება, რაც ტინიტუსის პერცეფციას განაპირობებს.
- როგორ ხდება ტინიტუსის დიაგნოსტიკა, რა კვლევებს მიმართავთ ამ დროს?
- ტინიტუსის დროს თავის ტვინის ნერვული აქტივობის შესასწავლად არაპირდაპირი და პირდაპირი კვლევის მეთოდებს მიმართავენ. აქედან პირველს ფუნქციური მაგნიტო-რეზონანსული კვლევა (MRI) და პოზიტრონული ემისიური ტომოგრაფია (PET) განეკუთვნება, ხოლო მეორეს – თავის ტვინის ელექტროენცეფალოგრაფია (EEG) და მაგნიტოენცეფალოგრაფია (MEG).
ნეიროგამომსახველობითმა კვლევებმა ბოლო პერიოდში ტინიტუსის დიფერენცირებას შეუწყო ხელი. კვლევებმა აჩვენა, რომ ტინიტუსის სხვადასხვა ფორმის დროს ტვინის როგორც ოდიტორულ, ისე არაოდიტორულ სტრუქტურებში ერთმანეთისაგან სრულიად განსხვავებული ცვლილებები აღინიშნება.
მაგნიტო- და ელექტროენცეფალოგრაფიული კვლევებით დადგინდა, რომ ტინიტუსის გარკვეული სიხშირის კორტიკალური წარმომადგენლობა ტონოტოპიურად გადანაცვლებულია, კერძოდ, საფეთქლის წილებში შემცირებულია ალფა აქტივობა, დელტა და გამა აქტივობა კი – მომატებული. ამ თანაფარდობის პირუკუ შეცვლა დღეისათვის წარმატებული მკურნალობის ინდიკატორად მიიჩნევა. ეს იმას ნიშნავს, რომ ტინიტუსის დროს თავის ტვინის შეცვლილი ელექტრონული რუკები ყალიბდება, მკურნალობის მიზანი კი პათოლოგიურად შეცვლილი აქტივობების ნორმალიზებაა.
ტინიტუსის სადიაგნოსტიკოდ შემდეგი რუტინული კლინიკური კვლევები ტარდება:
- ოტოსკოპია/მიკროსკოპია, რომელთა საშუალებით განისაზღვრება, არის თუ არა გარეთა სასმენი მილის დაავადებები, დაფის აპკის პათოლოგია, შუა ყურის მწვავე და ქრონიკული დაავადებები, ქოლესტეატომა (სქვამოზური ეპითელიუმის მასები), გლომუსური წარმონაქმნები (კეთილთვისებიანი, ნელა მზარდი სიმსივნეები) შუა ყურში, რომლებიც ინტენსიური სისხლმომარაგების გამო ხშირად არის პულსაციური ტინიტუსის მიზეზი. უნდა ინახოს ასევე, სუნთქვის რიტმის შესაბამისად ხომ არ მოძრაობს დაფის აპკი. ეს უკანასკნელი თავს იჩენს ხოლმე ე.წ. პატულოზური ევსტაქის მილის ანუ ევსტაქის მილის ღიაობის დროს და სომატური ტინიტუსის აღმოცენების მიზეზია.
- რინოსკოპია, ფარინგოსკოპია - საჭიროა ნაზო-ფარინგეალური მასების ვიზუალიზაცია, რაც ასევე ტინიტუსის აღმოცენების მიზეზია ხოლმე;
- კისრის პალპაცია;
- კრანიალური ნერვების გამოკვლევა;
- კამერტონებით გამოკვლევა;
- ტონალური ზღურბლოვანი აუდიომეტრია და იმპედანსომეტრია;
- გამოწვეული სმენითი პოტენციალების კომპიუტერული რეგისტრაცია;
- ფსიქოფიზიკური აუდიომეტრიული კვლევები;
- ვესტიბულური აპარატის გამოკვლევა.
ეს ჩამონათვალი იმ კვლევათა მინიმუმია, რომელიც ექიმის გადაწყვეტილებით შეიძლება გაფართოვდეს კიდეც.
- რას გულისხმობს ტინიტუსის მკურნალობა?
- ტინიტუსი, როგორც უკვე მოგახსენეთ, ინდივიდუალური ფენომენია, შესაბამისად, სტანდარტული, ყველა პაციენტს მისადაგებული მკურნალობა არ არსებობს, ისევე როგორც არ არსებობს მონოთერაპია. მკურნალობის ეფექტურობა დამოკიდებულია კარგად შეგროვებულ ანამნეზსა და კვლევების შედეგებზე, პაციენტის ფსიქოემოციური სტატუსის შეფასებაზე. საერთაშორისო მონაცემებით, ტინიტუსის მქონე ყოველ მეოთხე პაციენტს ე.წ. დისტრეს-სინდრომი აღენიშნება, რაც სხვადასხვა ფორმის ნევროზით ან შფოთვითი აშლილობით ვლინდება. ამდენად, ტინიტუსის მკურნალობაში ხშირად არის ჩართული: ანტიდეპრესანტები, ანტიკონვულსანტები, გლუტამათერგული და ნიკოტინქოლინერგული რეცეპტორების მაბლოკირებელი პრეპარატები. ფარმაცევტულ ბაზარზე მალე გამოჩნდება პრეპარატები, რომლებიც კლინიკური კვლევის მესამე ფაზას გადიან და წინასწარი მონაცემებით, ტინიტუსის მკურნალობაში მაღალი ეფექტურობით ჩაერთვებიან. სმენის ნერვის დაზიანებით გამოწვეული ტინიტუსის დროს პირველი რიგის სამკურნალო საშუალება, რა თქმა უნდა, სასმენი აპარატებითა და კოხლეარული იმპლანტაციით სმენის პროთეზირებაა. უნდა აღინიშნოს, რომ კოხლეარული იმპლანტაცია საქართველოში, საბედნიეროდ, 1999 წლიდან აკად. შოთა ჯაფარიძის მიერ წარმატებით ხორციელდება.
ტინიტუსის სამკურნალო მეთოდებს განეკუთვნება ასევე აუდიოთერაპია, ჰაბიტუალური თერაპია, ტრანსკრანიალური მაგნიტური სტიმულაცია, თუმცა ეს უკანასკნელი ჯერ კიდევ დახვეწის ფაზაშია.
აუდიოლოგიის ეროვნულ ცენტრში ტინიტუსის სამკურნალოდ კომბინირებული მეთოდები გამოიყენება, რაც როგორც მედიკამენტურ, ისე ქცევით თერაპიას გულისხმობს. აღსანიშნავია ასევე ინფუზიური თერაპია, რომელიც განსაკუთრებით ეფექტურია მწვავე სენსონევრალური ან იდიოპათიური სმენაჩლუნგობით გამოწვეული ტინიტუსის დროს. ქრონიკული ფორმების შემთხვევაში უფრო ხშირად ტინიტუსის ცენტრალური გენერატორების ჰიპერაქტივაციის დათრგუნვა და, შესაბამისად, ხმაურის შემცირება მიიღწევა.
ქცევითი თერაპია გულისხმობს ცხოვრების გარკვეული წესის დაცვას, ურბანული ან საყოფაცხოვრებო ხმაურის შემცირებას, კოფეინის, ნიკოტინის, სპირტიანი სასმელების შეზღუდვას, ძილის წინ “მასკირებადი ხმაურის” შექმნას რადიოს, ტელეგადაცემის ან მუსიკის სახით. მთავარია, ტვინს დავავიწყოთ ჰიპერაქტიური კერების არსებობა, მაგალითად, ოცნების დროს ადამიანს სუბიექტური ხმაური არ ესმის და როცა არ ესმის, დროთა განმავლობაში ტინიტუსი ინჰიბირდება და შემდეგ სრულებით ქრება.