ქსოვილთა რღვევით მიმდინარე ყელ-ყურ-ცხვირის პათოლოგიები - მკურნალი.გე

ენციკლოპედიაგამომთვლელებიფიტნესიმერკის ცნობარიმთავარიკლინიკებიექიმებიჟურნალი მკურნალისიახლეებიქალიმამაკაციპედიატრიასტომატოლოგიაფიტოთერაპიაალერგოლოგიადიეტოლოგიანარკოლოგიაკანი, კუნთები, ძვლებიქირურგიაფსიქონევროლოგიაონკოლოგიაკოსმეტოლოგიადაავადებები, მკურნალობაპროფილაქტიკაექიმები ხუმრობენსხვადასხვაორსულობარჩევებიგინეკოლოგიაუროლოგიაანდროლოგიარჩევებიბავშვის კვებაფიზიკური განვითარებაბავშვთა ინფექციებიბავშვის აღზრდამკურნალობასამკურნალო წერილებიხალხური საშუალებებისამკურნალო მცენარეებიდერმატოლოგიარევმატოლოგიაორთოპედიატრავმატოლოგიაზოგადი ქირურგიაესთეტიკური ქირურგიაფსიქოლოგიანევროლოგიაფსიქიატრიაყელი, ყური, ცხვირითვალიკარდიოლოგიაკარდიოქირურგიაანგიოლოგიაჰემატოლოგიანეფროლოგიასექსოლოგიაპულმონოლოგიაფტიზიატრიაჰეპატოლოგიაგასტროენტეროლოგიაპროქტოლოგიაინფექციურინივთიერებათა ცვლაფიტნესი და სპორტიმასაჟიკურორტოლოგიასხეულის ჰიგიენაფარმაკოლოგიამედიცინის ისტორიაგენეტიკავეტერინარიამცენარეთა მოვლადიასახლისის კუთხემედიცინა და რელიგიარჩევებიეკოლოგიასოციალურიპარაზიტოლოგიაპლასტიკური ქირურგიარჩევები მშობლებსსინდრომიენდოკრინოლოგიასამედიცინო ტესტიტოქსიკოლოგიამკურნალობის მეთოდებიბავშვის ფსიქოლოგიაანესთეზიოლოგიაპირველი დახმარებადიაგნოსტიკაბალნეოლოგიააღდგენითი თერაპიასამედიცინო ენციკლოპედიასანდო რჩევები

ქსოვილთა რღვევით მიმდინარე ყელ-ყურ-ცხვირის პათოლოგიები

ჩემს 12 წლის შვილს უკვე მერამდენე წელია აქვს ნუშურა ჯირკვლების ანთება. დამყავს ექიმთან, რომელმაც მას ქრონიკული ტონზილიტის დიაგნოზი დაუსვა, მაგრამ პროცესმა თანდათან ჩაითრია ყურიც და ბავშვს სმენა დაუქვეითდა. გთხოვთ აგვიხსნათ, რა პათოლოგიაა ტონზილიტი და რატომ განვითარდა ამ დროს ყურის ანთება. აუცილებელია თუ არა ტონზილების ამოჭრა? როგორ ვუმკურნალოთ ყურის ანთებას?

ყელ-ყურ-ცხვირის პათოლოგიებს შორის ქსოვილის რღვევით მიმდინარე დაავადებები საკმაოდ დიდ ადგილს იკავებს. გარდა სიმსივნური პათოლოგიებისა, რომლებსაც ამჯერად არ შევეხებით, ამ მხრივ საყურადღებოა ქრონიკულად მიმდინარე ანთებითი პათოლოგიების შორსწასული, შეუქცევადი ცვლილებებით მიმდინარე (ატროფიული, ფლეგმონური) ფორმები. მოკლედ განვიხილავთ თითოეულ მათგანს სისტემების მიხედვით.

ყელის ქრონიკული დაავადებები

ყელის ქრონიკული დაავადებები უამრავ პათოლოგიას მოიცავს, მათ შორის - ხორხის, ხახის, სასის თანდაყოლილ თუ შეძენილ ანომალიებს, სიმსივნურ დაავადებებს, მაგრამ ყველაზე გავრცელებული ქრონიკული ტონზილიტი, ფარინგიტი და ლარინგიტია.

რა არის ქრონიკული ტონზილიტი?

ტონზილიტი სასის ტონზილების ანუ ნუშურა ჯირკვლების ანთებაა. ქრონიკული ტონზილიტისთვის დამახასიათებელია სასის ტონზილებისა და მათ გარშემო არსებული ქსოვილების მუდმივად გამოხატული ცვლილებები, სხვადასხვა სიხშირის ადგილობრივი გამწვავება (ანგინა) და გართულებები გულის, სახსრების, ნაღვლის ბუშტის, თირკმელების და სხვა ორგანოთა მხრივ. ბოლო ხანს შეიმჩნევა ამ დაავადების გახშირების ტენდენცია. ქრონიკული ტონზილიტი ყველა ასაკის ადამიანს შეიძლება დაემართოს, მაგრამ უმეტესად ბავშვები ავადობენ. დაავადებას ახასიათებს სეზონურობა, უფრო სწორად, იგი მწვავდება შემოდგომაზე და ზამთარში, როცა ჰაერის ტემპერატურა დაბალია, ადამიანი ადვილად ცივდება და გრიპის ეპიდემიაც მძვინვარებს. ქრონიკული ტონზილიტის ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია ხშირი ანგინა და ბავშვთა მწვავე ინფექციური დაავადებები, რომლებიც ლიმფოიდური ქსოვილის დაზიანებით მიმდინარეობს. ქრონიკული ტონზილიტის განვითარებას ხელს უწყობს ცხვირით სუნთქვის გაძნელება (ადენოიდები, ცხვირის ძგიდის გამრუდება, ნიჟარების ჰიპერტროფია), ახლომდებარე ქსოვილებში არსებული ინფექციური კერები - კარიესული კბილები, ჩირქოვანი სინუსიტები, ქრონიკული ადენოიდიტი და სხვა. სასის ტონზილებზე პათოლოგიური აგენტების მუდმივი ზემოქმედების შედეგად ორგანიზმის ბრძოლისუნარიანობა მცირდება. ნუშურების ქსოვილში მიმდინარეობს ცვლილებები, რომელთა საფუძველზე ორგანიზმი საკუთარი თავის მიმართ აგრესიას იჩენს. ქრონიკული ტონზილიტის გავრცელებული ნიშანია პირიდან ცუდი სუნი. საზოგადოდ კი ქრონიკული ტონზილიტის სიმპტომები მის ფორმაზეა დამოკიდებული. კომპენსირებული ტონზილიტის დროს პროცესი ლოკალიზებულია სასის ტონზილებში. ამ დროს შეინიშნება ადგილობრივი ცვლილებები; ნუშურების ლაკუნებში ბაქტერიებსა და ლიმფოციტებთან ერთად გროვდება ჩამოფცქვნილი ბრტყელი ეპითელიუმი და ფიბრინი ანუ ჩირქი. ამ ხაჭოსებრ ჩირქოვან მასას საცობებს უწოდებენ. ასეთ ლაკუნებში ვირუსებისა და ბაქტერიების გამრავლებისთვის საუკეთესო პირობები იქმნება. ამ დროს აუცილებელია მკურნალობა. კომპენსირებული ფორმის დროს უფრო მეტად კონსერვატიული მკურნალობაა მიღებული. ქრონიკული დეკომპენსირებული ტონზილიტის შემთხვევაში ინფექცია სცდება სასის ტონზილების ფარგლებს და მთელ ორგანიზმში ვრცელდება. ახასიათებს ხშირი გამწვავება ანგინით, დამახასიათებელი კლინიკური გამოვლინებით, აგრეთვე - ქრონიკული ინტოქსიკაციის მოვლენები: საერთო სისუსტე, ადვილად დაღლა, შრომისუნარიანობის დაქვეითება, სახსრების ტკივილი, დაბალი სიცხეები, - ზოგჯერ კი გართულებებიც გულის, თირკმელების, სახსრების, ნერვული სისტემის მხრივ. ქრონიკულ ტონზილიტს დღესდღეობით 100-ზე მეტ დაავადებას უკავშირებენ. მათ შორის - ყელის რბილი ქსოვილების აბსცესს, რევმატიზმს, გულის რევმატულ მანკებს, ქრონიკულ გლომერულონეფრიტს, საშვილოსნოს დანამატების ქრონიკულ ანთებას. განსაკუთრებით მძიმე შემთხვევებში მოსალოდნელია სისხლის ინფიცირება (სეფსისი) და სხვა. ქრონიკული დეკომპენსირებული ტონზილიტის დროს ნაჩვენებია ტონზილექტომია.

ამოვიკვეთოთ თუ არა?

წინათ ნუშურა ჯირკვლების ამოკვეთა ერთადერთ მართებულ მიდგომად მიიჩნეოდა, ახლა კი ფიქრობენ, რომ უმჯობესია მათი შენარჩუნება, თუ ისინი სხვა ორგანოებისთვის ინფექციის ქრონიკულ წყაროდ არ გადაიქცევა. კონსერვატიული მკურნალობა მოიცავს სამ მიმართულებას:

  • ანტიბაქტერულ თერაპიას;
  • სასის ტონზილების სანაციას (გამორეცხვას);
  • ფიზიოთერაპიას, უმთავრესად - ლაზერითა და ულტრაბგერით ზემოქმედებას.

მარტივი ფორმების დროს ტონზილების ლაკუნებს სადეზინფექციო ხსნარით გამორეცხავენ და საცობებისგან ათავისუფლებენ. ამის შემდეგ ტონზილების ზედაპირს იოდგლიცერინით ამუშავებენ, ანდა ლაკუნებში შეჰყავთ ჟელეს ტიპის ანტისეპტიკური ან ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები. შედეგიანია ფიზიოთერაპია (ულტრამაღალი სიხშირის სხივებით). ასეთი მკურნალობა საკმაოდ ხანგრძლივ რემისიას იწვევს. ქრონიკული ტონზილიტის მკურნალობის დროს დიდი ყურადღება ექცევა ორგანიზმის თავდაცვითი ძალების სტიმულირებას (ცხოვრების ჯანსაღი წესი, რაციონალური კვება, გაკაჟება, სამკურნალო ფიზკულტურა). ზოგჯერ იმუნიტეტის ასამაღლებელი პრეპარატებიც ინიშნება.


როდის არის აუცილებელი ქირურგიული ჩარევა?

  • ანგინის ხშირი (წელიწადში 2-3-ჯერ) გამწვავება;
  • სასის ნუშურების დამახასიათებელი ადგილობრივი ცვლილებები (სასის რკალების ჰიპერემია, შეშუპება, ლაკუნების შესავალში ჩირქოვანი საცობების არსებობა, შეხორცებების არსებობა);
  • სხვა ორგანოზე ან ორგანოებზე პროცესის გადასვლის დამადასტურებელი სიმპტომები;
  • პარატონზილური აბსცესი ანამნეზში;
  • ტონზილოკარდიული სინდრომი - უსიამოვნო შეგრძნება გულის არეში, გულისცემის აჩქარება, ქოშინი, საერთო სისუსტე, სახსრების ტკივილი, სუბფებრილური ტემპერატურა, რომელიც არ ექვემდებარება კონსერვატიულ მკურნალობას.

ამ ნიშნების არსებობისას ტარდება ტონზილექტომია - ნუშურების ამოკვეთა. დროული ოპერაციული ჩარევა ხსნის ალერგიულ ფონს და ინტოქსიკაციას. კარდიული გამოვლინებები კი ან მაშინვე გაივლის, ან თანდათან, 4-6 თვეში. დაგვიანების შემთხვევაში ანთებითი პროცესი ვრცელდება ზედა სასუნთქი გზების ლიმფადენოიდურ ქსოვილზე, ყალიბდება შეუქცევადი ანთებითი და დეგენერაციული ცვლილებები გულზე.

ქრონიკული ფარინგიტი, ქრონიკული ლარინგიტი

ქრონიკული ფარინგიტი ხახის ლორწოვანი გარსის ანთებაა. მას იწვევს მწვავე ფარინგიტის ხშირი გამეორება, ქრონიკული სურდო, ცხვირის დანამატების ჩირქოვანი დაავადებები, ქრონიკული ტონზილიტი. დესტრუქციული ფორმებიდან ყურადღებას იპყრობს ქრონიკული ფარინგიტის ატროფიული ფორმა. ამ დროს ავადმყოფი უჩივის ყელის სიმშრალეს, ფხაჭნისა და უცხო სხეულის შეგრძნებას, ხმის დაღლას, ხველას. ქრონიკული ლარინგიტი ხორხის ლორწოვანი გარსის ანთებაა, რომელსაც იწვევს:

  • ხშირი მწვავე ლარინგიტი;
  • ხმის ხანგრძლივი და მეტისმეტი დაძაბვა;
  • ნიკოტინი და ალკოჰოლი;
  • მტვრისა და აირების რეგულარული შესუნთქვა;
  • ქრონიკული ტონზილიტი, ფარინგიტი, სინუსიტი.

ქრონიკული ატროფიული ფარინგიტის დროს შეინიშნება ხორხის ლორწოვანი გარსის ატროფია ანუ განლევა. ამ დროს ავადმყოფი უჩივის:

  • ყელის სიმშრალეს, ფხაჭნისა და უცხო სხეულის შეგრძნებას;
  • მშრალ ხველას, ხმის ჩახლეჩას.

მკურნალობა გულისხმობს დაავადების გამომწვევი ფაქტორების მოხსნას, ხმის დამცავ რეჟიმს, რაციონიდან ცხელი საკვების, ნიკოტინისა და ალკოჰოლის გამორიცხვას, ზეთოვანი და ტუტე ხსნარებით ინჰალაციას, ადგილობრივ ანტიბიოტიკოთერაპიას. ეფექტურია ფიზიოთერაპიაც. მკურნალობა ძირითადად სიმპტომურია. სავლებად იყენებენ ტუტე ხსნარებს, წასასმელად - იოდგლიცერინის ხსნარს, მიმართავენ ზეთოვან ინჰალაციას.

ოტიტი

დესტრუქციულ-რღვევითი პროცესების თვალსაზრისით განსაკუთრებით საინტერესოა ქრონიკული შუა ოტიტი, რომელიც, მართალია, ბავშვებშიც გვხვდება, მაგრამ ასაკთან ერთად უფრო და უფრო ხშირდება. რღვევით სკლეროზულ პროცესებს შორის მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია აგრეთვე ოტოსკლეროზს, რომელიც ასაკთან ერთად პროგრესირებს.

რა უწყობს ხელს ქრონიკული ოტიტის განვითარებას?

ყელ-ყურ-ცხვირის დაავადებებს შორის, ხახის პათოლოგიის შემდეგ, ქრონიკულ ოტიტს მეორე ადგილი უკავია. მის განვითარებას ხელს უწყობს:

  • მწვავე ოტიტის არარაციონალური მკურნალობა;
  • ცხვირ-ხახის ქრონიკული დაავადებები. ქრონიკული რინიტი, ადენოიდები, სინუსიტები არღვევს ცხვირ-ხახის და შუა ყურის დამაკავშირებელი მილის - ევსტაქის მილის - გამავლობას. ამ დროს ირღვევა შუა ყურის ბუნებრივი ვენტილაცია, შედეგად ფერხდება დაფის ღრუს ლორწოვანის ფუნქციობა, ეს კი ხელს უწყობს პათოლოგიური პროცესის გახანგრძლივებას და მის ქვემწვავე მიმდინარეობას;
  • დაფის აპკის ტრავმული დაზიანება;
  • ორგანიზმის თავდაცვითი ფუნქციის დაქვეითება.

ქრონიკული ოტიტის მთავარი გამომწვევი სტაფილოკოკია, რომელიც ხშირად გრამუარყოფით ფლორასთან (პროტეუსი, ნაწლავის და ლურჯმწვანე ჩხირი) არის შერწყმული. გრამუარყოფითი ფლორა მაღალი ვირულენტობით გამოირჩევა. ამიტომაც არის, რომ მისი არსებობისას მკურნალობა ხშირად უშედეგოა.

რას უჩივის ავადმყოფი?

ქრონიკულ ოტიტს ახასიათებს:

  • დაფის აპკის პერფორაცია;
  • სისტემატური ან პერიოდული ჩირქდენა ყურიდან;
  • სმენის დაქვეითება.

დაფის აპკის პერფორაციის ლოკალიზაციის მიხედვით, განასხვავებენ შუა ყურის ქრონიკული ანთების ორ ძირითად ფორმას: მეზოტიმპანიტს და ეპიტიმპანიტს. ისინი ერთმანეთისგან განსხვავდება კლინიკური მიმდინარეობით, დაავადების სიმძიმითა და პროგნოზით.


მეზოტიმპანიტი უფრო ხშირად გვხვდება - ასიდან 55-60 შემთხვევაში. დაფის აპკი სკდება ცენტრში, შესაძლოა, პერფორაციული ხვრელი ქინძისთავისოდენაც იყოს და ტოტალური დეფექტიც განვითარდეს. ყურიდან დის ლორწოვან-ჩირქოვანი, უსუნო სითხე. მისი დენა შესაძლოა შეწყდეს, მაგრამ ვინაიდან პერფორაციული ხვრელი რჩება, ყოველთვის მოსალოდნელია რეციდივი გარეთა სასმენი მილიდან ინფექციის შეჭრის გამო. მეზოტიმპანიტს ტკივილი არ ახლავს თან, მაგრამ გამოხატულია სმენის სხვადასხვა ხარისხის დაქვეითება, რომელიც პროგრესირებს. მოსალოდნელია ყურების შუილი და თავის ტკივილიც. გართულებების ფონზე შესაძლოა განვითარდეს ყურის პოლიპი, რომელიც, თუ არ ვუმკურნალეთ, იზრდება. ამ დროს ყურიდან გამონადენი სისხლნარევი ხდება. ეპიტიმპანიტის დროს დაფის აპკი ზედა კიდესთან სკდება და ხშირად ქერქით არის დაფარული. ავადმყოფი უჩივის ჩირქოვან გამონადენს, რომელსაც, ევაკუაციის შეფერხების გამო, უსიამოვნო სუნი აქვს. დაფის ღრუს ზედა სართულის ამომფენი ლორწოვანი გარსი დაწყლულებულია, რასაც თან სდევს ანთება, გრანულაციების (ხორცმეტების), პოლიპების წარმოქმნა. ეს წარმონაქმნები, თავის მხრივ, უფრო მეტად აფერხებენ ჩირქის გამოსვლას და აძლიერებენ მის დამშლელ ზემოქმედებას. ამ დროს ანთებითი და დესტრუქციული პროცესი გადადის ძვალზეც. იწყება ძვლის დაშლა, რომელიც თანდათან ჩაითრევს სასმენ ძვლებსა და დაფის ღრუს კედლებს.

როდის ხდება გამწვავება?

მეზოტიმპანიტის გამწვავებას იწვევს:

  • შუა ყურში წყლის მოხვედრა, ამიტომ პაციენტმა თავის დაბანის წინ გარეთა სასმენ მილში ვაზელინით, სხვა მალამოთი ან კრემით, ზეთით დასველებული ბამბა უნდა ჩაიდოს - ზეთოვანი სუბსტრატი წყალს არ ატარებს;
  • ქრონიკული ან მწვავე რინიტი. ამ დროს ირღვევა დაფის ღრუს ვენტილაცია, ინფექცია აღმავალი გზით, ევსტაქის მილის გავლით, აღწევს შუა ყურის ლორწოვან გარსს.

ეპიტიმპანიტს, მეზოტიმპანიტისაგან განსხვავებით, ცუდი პროგნოზი აქვს და თუ დროულად არ ჩატარდა სათანადო მკურნალობა, მოსალოდნელია სიცოცხლისთვის სახიფათო გართულებები:

  • ჩირქოვანი ლაბირინთიტი;
  • ჩირქოვანი მენინგიტი;
  • სიგმოიდური სინუსის (ვენური სისხლძარღვის) თრომბოზი;
  • სეფსისი;
  • ტვინის აბსცესი.

როგორ მკურნალობენ ქრონიკულ ოტიტს?

ქრონიკულ ოტიტს მკურნალობენ როგორც კონსერვატიული, ასევე ქირურგიული მეთოდებით. თავდაპირველად უნდა მოხდეს შუა ყურის სანაცია - ჩირქისა და პათოლოგიურად შეცვლილი ქსოვილებისგან გათავისუფლება, შემდგომ კი ქირურგიული გზით აღდგეს დაფის აპკის მთლიანობა. საჭიროების შემთხვევაში შესაძლებელია დაზიანებული სასმენი ძვლების მიკროპროთეზებით შეცვლა, რაც, ერთი მხრივ, აუმჯობესებს სმენას, მეორე მხრივ კი შუა ყურს ინფექციის შეჭრისგან იცავს. მეზოტიმპანიტის დროს პროგნოზი გაცილებით უკეთესია.

ოტოსკლეროზი

ოტოსკლეროზი შუა ყურის შედარებით იშვიათი დაავადებაა. ამ დროს შეზღუდულია ერთ-ერთი სასმენი ძვლის - უზანგის - მოძრაობა. პრაქტიკულად ერთადერთი სიმპტომია სმენის დაქვეითება, რომელსაც შესაძლოა ერთვოდეს შუილი.

რა იწვევს ოტოსკლეროზს?

ეს დაავადება გენეტიკური ხასიათისაა - ოჯახის სხვადასხვა თაობაში ვლინდება. მაპროვოცირებელ ფაქტორებად შეიძლება ჩაითვალოს სტრესი, ტრავმა.

როგორ მკურნალობენ?

როდესაც სმენა შესამჩნევად სუსტდება, - ისე, რომ უარესდება პაციენტის ცხოვრების ხარისხი, - ნაჩვენებია ოპერაციული ჩარევა ან სასმენი აპარატის გამოყენება. ოპერაციის შემდეგ სმენის გაუმჯობესების ალბათობა საკმაოდ დიდია.

ქრონიკული რინიტი

რა იწვევს ქრონიკულ რინიტს?

პირველ რიგში - ინფექცია, ხშირი მწვავე რინიტი, ცხვირის დანამატი ღრუების დაავადებები, მეტეოროლოგიური ფაქტორების ზემოქმედება, ოთახის მტვერი, სხვადასხვა მცენარის მტვერი, ლორწოვანი გარსის ხანგრძლივი ჰიპერემია, რომელიც ვითარდება ალკოჰოლიზმის, გულის, სისხლძარღვებისა და თირკმელების ქრონიკული დაავადებების დროს.

ატროფიული რინიტი

ავადმყოფი უჩივის ცხვირში სიმშრალის შეგრძნებას, ლორწოვან გარსზე ჩნდება ქერქები, პერიოდულად თავს იჩენს სუსტი სისხლდენა ცხვირიდან, რომელიც, წესისამებრ, ექიმის ჩარევის გარეშე, თავისთავად წყდება ბამბის ბურთულის ნესტოში ჩადების ან ცხვირის ფრთაზე თითის მიჭერის შედეგად. ატროფიულ რინიტს მალამოებითა და ზეთოვანი წვეთებით მკურნალობენ.

რა იწვევს ყნოსვის დაქვეითებას და დაკარგვას?

არსებობს ყნოსვის დარღვევის შემდეგი ფორმები:

  • ანოსმია - ყნოსვის უქონლობა;
  • ჰიპოსმია - ყნოსვის დაქვეითება;
  • დიზოსმია - ყნოსვის დარღვევა, ანუ სუნების არასწორი აღქმა.

ანოსმია და ჰიპოსმია თანდაყოლილიც შეიძლება იყოს და შეძენილიც. თანდაყოლილი ანოსმია იშვითია და, წესისამებრ, განვითარების სხვა მანკებთან არის შერწყმული. მიზეზი ყნოსვის გზების განუვითარებლობა ან არარსებობაა. შეძენილი ანოსმია ცენტრალური ან პერიფერიული წარმოშობისაა. ცენტრალური ანოსმია ყნოსვის ცენტრის დაზიანების შედეგია. რესპირატორული ანოსმია შესაძლოა გამოიწვიოს:

  • ცხვირისა და დანამატი ღრუების ქრონიკულმა ანთებითმა დაავადებებმა;
  • ცხვირის ძგიდის გამრუდებამ, ცხვირის ღრუსა და ცხვირ-ხახაში არსებულმა სიმსივნურმა პროცესებმა;
  • ცხვირ-ხახის ტრავმამ, თერმულმა და ქიმიურმა დამწვრობამ.

რა გართულება შეიძლება მოჰყვეს ყნოსვის დაქვეითებას?

ყნოსვის დაქვეითება/უქონლობა ძალზე აქვეითებს ადამიანის ცხოვრების ხარისხს და ზოგჯერ საფრთხესაც კი უქმნის მის სიცოცხლეს.