ოსტეოართრიტი
ოსტეოართრიტი
ოსტეოართრიტი და მისი გამომწვევი მიზეზები

ოსტეოართრიტი მიეკუთვნება ჰეტეროგენულ დაავადებათა ეტიოლოგიურ ჯგუფს, რომელიც მექანიკური და ბიოლოგიური პროცესების შედეგად ვითარდება და მოიცავს მორფოლოგიურ და კლინიკურ ცვლილებებს სახსრის ყველა შემადგენელ კომპონენტში, პირველ რიგში აზიანებს ხრტილს , სუბქონდრალურ ძვალს, სინოვიალურ გარსს, იოგებს, სასახსრე ჩანთას და სახსრის ირგვლივ  კუნთებს.  აღნიშნული მდგომარეობა იწვევს ხრტილის ჩამოშლას, სუბქონდრალური ძვლის სკლეროზსა და დეგენერაციულ ცვლილებებს, ოსტეოფიტებისა და სუბქონდრალური ცისტების ფორმირებას.  მდგომარეობა კლინიკურად სახსრის ტკივილით, დეფიგურაცია-დეფორმაციით და  ფუნქციის შეზღუდვით ხასიათდება.

 

 

როგორია ოსტეოართრიტის გავრცელება

ოსტეოართრიტით დაავადებულია მოსახლეობის 20%-მდე , ხოლო 75 წლის შემდეგ უვლინდება ყოველ

მეორე ადამიანს.


როგორ ფაქტორებს აქვს მნიშვნელობა ოსტეოართრიტის განვითარებისათვის:

ოსტეოართირიტის მთავარ რისკ ფაქტორად ითვლება მდედრობითი სქესი და სიმსუქნე, აგრეთვე სპორტული აქტივობა, ტრავმები და გენეტიკური წინასწარგანწყობა დაავადების მიმართ.


თანდაყოლილი
( მაგ. საყრდენ -მამოძრავებელი აპარატის აგებულების თანდაყოლილი დეფექტი, სახსრების დისპლაზია, მაგ: პერტესის დაავადება,  გენეტიკური თავისებურებანი)

შეძენილი (.ქრონიკული დაავადებები, სიმსუქნე,  შაქრიანი

დიაბეტი და სხვა)

გარეგანი - მექანიკური  ფაქტორები ( სახსრების ტრავმები, სახსრების ზედმეტად დატვირთვა მაგ: სპორტსმენებში)

რას ნიშნავს პირველადი და მეორადი ოსტეოართრიტი

პირველადი- ოსტეოართრიტი წარმოადგენს დეგენერაციული პროცესის განვითარებას  წინათ უცვლელ სახსრებში.

მეორადი -წარმოიქნება  დაზიანებულ სახსრებში.მაგ: თუ ადამიანი დაავადებულია რევმატოიდული ართრიტით, რეაქტიული ართრიტით, პოდაგრით და სხვა შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებით, ასეთი დაავადების  მქონე  პაციენტებში ოსტეოართრიტის განვითარების ალბათობა იზრდება, შედეგად   ვითარდება  მეორადი ოსტეოართრიტი.


რა ცვლილებებს აქვს ადგილი ოსტეოართრიტის დროს

ძირითადად: ანთებითი პროცესის დროს ადგილი აქვს ხტრილქვეშა ძვლოვანი ქსოვილის დაჩქარებულ წარმოქმნას, ვითარდება  ძვლის მიკრო მოტეხილობა, სუნქონდრალური ოსტეოსკლეროზის ფორმირება ( ძვლოვანი ქსოვილის  გამკვრივება ხრტილქვეშა არეში) რომლის დროსაც ადგილი აქვს ხრტილოვანი უბნის კვების დარღვევას, მცირდება სინოვიალური სითხის გამომუშავება,   ირღვევა აღდგენითი პროცესებში ხრტილოვან ქსოვილში, ხდება მისი განლევა,  არცთუ იშვიათად შიშვლდება მომიჯნე ძვალი. სასახსრე ნაპრალში  შეიძლება მოხვდეს ხრტილის ფრაგმენტები ( სახსრის ,,თაგუნები“) რომლებიც დროებით ახდენენ სახსრის მოძრაობის ჩაკეტვას.  შესაძლოა სახსარი შეშუპდეს  და ფორმა შეიცვალოს. სახსრების ზედაპირის ცვლილებები  სახსრებში ცვლიან თავიანთ მდებარეობას ერთმანეთის მიმართ , სქელდებიან, შესაბამისად ვითარდება სახსრის დეფიგურაცია-დეფორმაცია. ოსტეოართრიტის დროს პროგრესირებს კიდურების სახსრების დეფიგურაცია-დეფორმაცია, ყველაზე ხშირია მტევნის დისტალური და პროქსიმალური ნებ-ფალანგის სახსრებზე ოსტეოართრიტისთვის დამახასიათებელი ჰებერდენის და ბუშარის კვანძების ფორმირება, ტერფის ვალგუსური და მუხლის ვარუსული დეფორმაცია.


სახსრის როგორი ტკივილები ახასიათებს ტიპიურ ოსტეოართრიტს?

უფრო  ხშირად ყრუ ხასიათის ტკივილები , რომლებიც ძლიერდება ფიზიკური დატვირთვისას, ხანგრძლივი სიარულის დროს  და მცირდება მოსვენებულ მდგომარეობაში. დილის შებოჭილობა სახსრებში, რომელიც 30 წთ-ზე ნაკლებ ხანს გრძელდება. ხშირად ძლიერი ტკივილი გამოვლინდება მოძრაობის დაწყებისას,რაც მეტყველებს სინოვიალური სითხის სეკრეციის დარღვევაზე და სინოვიტის განვითარებაზე ( სინოვიალური გარსის ანთება) დაზიანებულ სახსარში. ზოგჯერ ტკივილებს ადგილი აქვს ღამის საათებში, დილით მოძრაობასთან ერთად ტკივილი ნელდება ან ქრება. ეს სისხლძარღოვანი ტკივილის ტიპს ეკუთვნის.( ხრტილოვან ქსოვილს არ გააჩნია სისხლძარღვები, იგი იკვებება სუბქონდრალური სისხძარღვოვანი ქსელით. მოსვენებულ მდგომარეობაში ტკივილის გაძლიერება მიუთითებს სახსრის ირგვლივ ვენოზურ ჰიპერემიასთან.)


მექანიკური ტკივილი

მექანიკური ტკივილი დაკავშირებულია სახსარზე  ზეწოლის გაძლიერებით, წარმოიქმნება ფიზიკური დატვირთვისას, ძლიერდება საღამოს საათებში, ცხრება მოსვენებულ მდგომარეობაში.


სტარტული ტკივილი

სტარტული ტკივილები დაკავშირებულია  სინოვიტთან ( სინოვიალური გარსის ანთება) . წარმოიქნება სიარულის დასაწყისში, შემდეგ ქრება  და ისევ წარმოიქმნება ფიზიკური დატვირთვის დროს.


სისხლძარღვოვანი ტკივილი

სისხლძარღოვანი ტკივილები დაკავშირებულია ვენოზურ ჰიპერემიასთან და სისხლის სტაზთან სუბქონდრალურ სისხლძარღვოვან ნაკადში. წარმოიქნება ღამით, ყრუ ხასიათს  ატარებს და მცირდება სიარულის დროს.


გადაცემითი  ტკივილი

ასეთი ტკივილები დაკავშირებულია სახსრის კაფსულის ჩართვასთან  პათოლოგიურ პროცესში, ამ დროს ადგილი აქვს ნერვული დაბოლოებებზე ზეწოლას და ტკივილის გამოწვევას სახსრის მოძრაობის დროს. ასეთი ტკივილები ვლინდება დაუზიანებელი სახსრის არეში, რასაც გადაცემით ტკივილს მივაკუთნებთ. მაგ: მენჯ-ბარძაყის სახსრის დაზიანების დროს, ტკივილი შეიძლება აღინიშნებოდეს  მუხლის სახსარში.


ბლოკადური ტკივილი

ასეთი ტკივილი დაკავშირებულია სახსრის ხრტილის ზედაპირის ფრაგმენტის (სახსრის კუნთი) ჩაჭყლეტასთან. ვლინდება უეცრად, გამოხატულია ძლიერი ხასიათის ტკივილი, აფერეხებს სახსრის მოძრაობას. ტკივილგამაყუჩებელი პრეპარატის მიღების შემდეგ, აგრეთვე სახსრის მოძრაობის მიმართულების შერჩევის  შემთხვევაში, ხრტილოვანი ფრაგმენტი ისევ აღადგენს მოძრაობას. სახსრის ბლოკადა შესაძლოა განმეორებითაც გამოვლინდეს.


ხმაური სახსრის მოძრაობის დროს - კრეპიტაცია

ოსტეოართრიტის დროს შესაძლოა ხრჭიალი სახსარში მოძრაობისას ( კრეპიტაცია) ,მაგრამ კრეპიტაციას შეიძლება ადგილი  ქონდეს ოსტეოართრიტის გარეშეც,  მაგ: ახალგაზრდებში ჰიპერმობილური სახსრების არსებობისას.


კლინიკური დიაგნოსტიკა:

ოსტეოართრიტის დიაგნოზის დასადასტურებლად საჭიროა პირველი რიგის კვლევების ჩატარება (სისხლის საერთო და   სისხლის ბიოქიმიური ანალიზები) აგრეთვე რევმატიული ტესტების განსაზღვრა . დიაგნოზის დასაზუსტებლად საჭიროა სახსრების რენტგენოგრაფია,სახსრის ულტრაბგერითი კვლევა, ოსტეოპოროზის გამოსარიცხად დენსიტომეტრია- ძვლის სიმკვრივის შეფასებისათვის, ზოგ შემთხვევაში საჭიროა კომპიუტერული და მაგნიტურ რეზონანსული ტომოგრაფია, ოსტეოსცინტიგრაფია და სხვა.


სიმსუქნე და ოსტეოართრიტი

წონის კორექცია აუცილებელია ყველა ავადმყოფისათვის, ვისაც აწუხებს  ოსტეოართრიტი. წონის ინდექსის გამოსაანგარიშებლად წონა უნდა  გავყოთ სიმაღლის კვადრატზე. განსაკუთრებით საყურადღებოა ინდექსის განსაზღვრა პაციენტებში  ვისი ინდექსიც 25კგ/მ2 -ზე მეტია , თუ მათ გონართროზი აწუხებთ (მუხლის სახსრის დაზიანება) . სიმსუქნით დაავადებულ ქალბატონებს ოსტეოართრიტი უვითარდებათ 4 ჯერ უფრო ხშირად , ვიდრე ნორმალური წონის მქონეთ. წონის კორექცია  ამცირებს ტკივილს მუხლის სახსარში და მის მოძრაობას აიოლებს. დადგენილია , რომ 5 კგ წონის დაკლებამ 24% -ით შეიძლება შეამციროს სახსრის ენდოპროტეზირების  აუცილებლობა.


როგორი უნდა იყოს ფიზიკური აქტივობის რეჟიმი ოსტეოართრიტის დროს:

რეკომენდირებულია დაავადებული  სახსრის მოსვენება, არ შეიძლება სახსრის ხანგრძლივი გადატვირთვა ( ფეხზე დგომა, ერთი და იგივე მდგომარეობაში ყოფნა, 3 კგ-ზე მეტი ტვირთვის გადაზიდვა, აგრეთვე ხშირად კიბეებზე ასვლა, მუხლებზე დგომა, ფიზიკური  დატვირთვა რეკომენდირებულია სამკურნალო ფიზკულტურის სახით)


სამკურნალო ფიზკულტურა

სამკურნალო ფიზკულტურა ტარდება სტატიკური დატვირთვის გარეშე (დაწოლილ ან მჯდომარე მდგომარეობაში) , რეკომენდირებულია აუზში  ვარჯიშები. ფიზკულტურის ჩატარების დროს არ უნდა იგრძნოს პაციენტმა ტკივილი სახსრებში. გამოიყენება ისეთი ვარჯიშები , რომლებიც აძლიერებენ სახსრების ირგვლივ  კუნთებს .მაგ: ოთხთავა კუნთებში, ტარდება აქტიური მოძრაობები მენჯ-ბარძაყის და მუხლის სახსრებში ფუნქციონალური აქტივობის შესანარჩუნებლად , მაგ: აქტიური სიარული სწორ მიდამოზე , ველოსიპედით მოძრაობა, თხილამურები. ვარჯიშების სახეობა , დრო და ხანგრძლივობა თითოეული პაციენტისთვის ინდივიდუალურია.


ორთოპედიული კორექცია

ორთოპედიულ კორექციაში იგულისხმება სპეციალური მეთოდების გამოყენება  სახსრების განსატვირთად. უმრავლეს შემთხვევაში ორთოპედიული კორექცია გაიგივებულია ორთეზირებასთან. ორთეზირება არის მასტაბილიზირებული და კომპენსირებელი კორექციის მეთოდი საყრდენ-მამოძრავებელი აპარატის , რომლებიც ხორციელდება გარეგანი   ორთეზების მეშვეობით. ისინი არის სტატიკურები ( ასრულებენ სახსრის მასტაბილიზირებულ ფუნქციას) და დინამიურები ( ინარჩუნებენ ორთეზირებულ სახსარში განსაზღვრულ მოძრაობებს).

ხშირად გამოიყენება ორთოპედიული ჩასაფენი - ღაბაშიტერფის  ლატერალური  კიდის ამაღლებით, რათა შემცირდეს სახსრის მედიალურ ნაწილში ზეწოლა. ორთოპედიული სუპინატორის შერჩევა ხდება ინდივიდუალურად ტერფის დიაგნოსტირების შედეგად. მუხლის   ვარუსული დეფორმაციის დროს გამოიყენება სამუხლეები, რომლებიც ხელს უწყობენ მუხლის ფიქსირებას ორთეზით ვალგუსურ მდგომარეობაში.


ჯოხით სიარული

საბრჯენი  ჯოხი უნდა ეჭიროს პაციენტს დაზიანებული სახსრის მოპირდაპირე ხელში, ხელჯოხის  სახელური უნდა წვდებოდეს თეძოს  თავს. ჯოხით სიარული ხელს უწყობს სახსრის განტვირთვას და დატვირთვის  სწორად განაწილებას საყრდენ-მამოძრავებელ სისტემაზე.


ფიზიოთერაპიული მკურნალობა

ოსტეოართრიტის შემთხვევაში  ფიზიოთერაპია ითვლება კომპლექსური მკურნალობის ნაწილად.

ფიზიოთერაპიული პროცედურები ძირითადად ინიშნება ტკივილის შემცირების მიზნით. გამოიყენება როგორც ლოკალური- სითბო( თბილი აბაზანები, ბალიშები) ასევე ლოკლაური გაგრილება (ყინულის პაკეტები) ულტრაბგერითი  თერაპია, მაგნიტოთერაპია, ლაზეროთერაპია. პერიარტიკულარული კუნთების სპაზმის მოსახსნელად  და სახსარში სისხლის მიმოქცევის გასაუმჯობესებლად ინიშნება  მსუბუქი მასაჟი, რის დროსაც  ვმოქმედებთ არა სახსარზე, არამედ მის ირგვლივ მდებარე ქსოვილზე. მასაჟის დანიშვნა არ შეიძლება დაავადების გამწვავების პერიოდში.


სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა

ასეთი მკურნალობა რეკომენდირებულია ოსტეოართრიტით დაავადებული პაციენტებისთვის , ნებისმიერი ლოკალიზაციის დროს, არამწვავე პერიოდში, თუ მას არ აქვს ასეთი მკურნალობის ჩატარების ზოგადი უკუჩვენება. სანატორიულ-კურორტული მკურნალობის დროს მოწოდებულია სამკურნალო ფიზკულტურა, მასაჟი, ფიზიოთერაპია.


სწორი კვება ოსტეოართრიტის დროს

კვება უნდა იყვეს ბალანსირებული , უნდა შეიცავდეს საკმარისი რაოდენობით ცილებს, ნახშირწყლებს, შეზღუდული უნდა იყოს ცხიმები.  ჭარბწონიანობის შემთხვევაში კვება უნდა იყოს დაბალკალორიული ,ნორმალური წონის პირობებში დღე-ღამის რაციონის კალორიულობა უნდა უდრიდეს ორგანიზმის ენერგიის ხარჯვას. უკუჩვენების არქონის შემთხვევაში ( მაგ: გულის უკმარისობა, თირკმლის ფუნქციის დარღვევა) აუცილებელია მივიღოთ დღე-ღამეში ბალანსირებულად სითხეები(მაგ. დაახლოებით 2 ლიტრი წყალი).


მედიკამენტოზური მკურნალობა

სიმპტომატური სამკურნალო პრეპარატებს ოსტეოართრიტის მკურნალობისათვის  წარმოადგენენ არასტეროიდული ანთების საწიინააღმდეგო  პრეპარატები და ტკივილ გამაყუჩებლები საშუალებები.

აასპ - ძალზედ მრავალფეროვანია,  ამ დროისათვის არ არის მონაცემები , თუ რომელი პრეპარატი უფრო ეფექტურია, ამიტომ აასპ უნდა იყოს შერჩეული ინდივიდუალურად ექიმი-რევმატოლოგის მიერ.

რეკომედირებულია მკურნალობის დაწყება აასპ-ს მინიმალური ეფექტური დოზებით, არ შეიძლება ერთდროულად იქნას გამოყენებული ამ ჯგუფის რამოდენიმე პრეპარატი კომბინირებულად. აასპ-ს ეფექტურობის შეფასება  ხდება  მკურნალობის დაწყებიდან 2-4 კვირაში. იმის გათვალისწინებით, რომ შეიძლება პაციენტს აღენიშნებოდეს სხვა პათოლოგიაც და საჭიროებდეს ჰიპოტენზიური, ანტიარითმიული და სხვა პრეპარატების მიღებას.


აასპ პრეპარატებით მკურნალობისას
განსაკუთრებული  ყურადღება უნდა მიექცეს კუჭ-ნაწლავისა და კარდიოვასკულარულ გართულებებს. აასპ-მ  შეიძლება გამოიწვიოს ორგანიზმში სითხის შეკავების გამო არტერიული წნევის მომატება,  მათ შეუძლიათ დააქვეითონ ჰიპოტენზური პრეპარატების მოქმედება გულის იშემიური  დაავადებით დაავადებულ პაციენტებში , ამიტომ მათი მიღება ხანგრძლივად საჭიროებს სიფრთხილეს. აასპ-ს არასასურველ ეფექტს მიეკუთვნება მათი უნარი გამოიწვიოს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლორწოვანის ეროზიული და წყლულოვანი დაზიანება , რაც შეიძლება გართულდეს სისხლდენით.  აასპ-მიღებით კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის გამოწვეულ პათოლოგიას, აასპ ინდუცირებული გასტროპათია ეწოდება.


როგორ უნდა მოვიქცეთ , თუ აასპ-ს მიღება არ არის საკმარისი ტკივილის კუპირებისათჳის:

ამ შემთხვევაში გამოიყენება ცენტრალური მოქმედების ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტები, ტკივილის საწინააღმდეგო ეფექტის გასაძლიერერბლად გამოიყენება მიორელაქსანტები 10-14 დღიანი კურსით , ნეიროპათიური ტკივილის კუპირებისათვის გამოიყენება პრეგაბალინი 75 მგ 2-3 ჯერ დღეში ) აგრეთვე ანტიდეპრესანტები. ეს პრეპარატებისაჭიროებისამებრ ინიშნება ექიმი-რევმატოლოგის მიერ


ქონდროპროტექტორები

ქონდროპროტექტორები  სამკურნალო საშუალებებია და გამოიყენება ოსტეოართრიტის მკურნალობისათვის. პირობითადად მათ შეიძლება ვუწოდოთ ბაზისური პრეპარატები ოსტეოართრიტის მკურნალობისათვის. მათ აქვთ უნარი იმოქმედონ ხრტილში მიმდინარე მეტაბოლურ პროცესებზე, შეამცირონ კატაბოლური რეაქციები ( ხრტილის დაშლის პროცესი) ეს პრეპარატები წარმოადგენენ ხრტილის ბუნებრივ კომპონენტებს . მათი გამოყენებისას ხრტილში იზრდება მხსვილმოლეკულური პროტეოგლიკანების  შემადგენლობა, რომლებიც უზრუნველყოფენ ხრტილის მექანიკურ სიმკვირივეს. დადგენილია , რომ მათი გამოყენება ამცირებს ტკივილს სახსრებში, აუმჯობებსებს მათ ფუნქციას. ეს შედეგი  ნარჩუნდება რამოდენიმე თვის განმავლობაში, პრეპარატის მოხსნის შემდეგ. მათ ფონზე შესაძლოა აასპ-ს დოზების შემცირება ან საერთოდ მოხსნა. აღინიშნება მათი კარგად ამტანობა და გვერდითი მოვლენების განვითარების დაბალი რისკი.

ერთიანობაში ყველა ქონდროპროტექტორებს ახასიათებს ნელი ეფექტი (არა უადრეს1-1.5 თვე) პრეპარატს იღებენ ხანგრძლივად. (4-6 თვე)

თუ დაავადების პათოლოგიური გამოვლინება მკვეთრად არის გამოხატული ( რენტგენოლოგიურად  3-4 სტადია)  ქონდროპროტექტორებით მკურნალობა  და მედიკამენტებით პრობლემის გადაჭრა შეუძლებელია, მკურნალობის მეთოდად გამოიყენება სახსრის ენდოპროტეზირება.


ჰიალურონის მჟავის
პრეპარატები გამოიყენება სახსარშიდა ინექციის სახით, ტკივილის შესამცირებლად და სახსრის ფუნქციის გასაუმჯობესებლად. ისინი ავსებენ და ცვლიან სახსარშიდა სითხეს , იცავენ სახსრის ხრტილს, აუმჯობესებენ სახსრის ფუნქციას და ამცირებენ ტკივილს.

აუცილებელია , რომ ჰიალურონის მჟავას შეყვანის დროს სახსარში არ უნდა აღინიშნებოდეს ანთებითი პროცესი. (სახსარი არ უნდა იყოს შეშუპებული და ცხელი). ამ  პრეპარატებს ნიშნავს მხოლოდ ექიმი- რევმატოლოგი.


გლუკოკორტიკოსტეროიდები
- ადგილობრივი ინექცია

ისინი ამცირებენ ტკივილს სახსარში, აუმჯობესებენ სახსრების ფუნქციონალურ მდგომარეობას. ეფექტის შენარჩუნება აღინიშნება 2-3 კვირის განმავლობაში. მკურნალობის ამ მეთოდს მიმართავენ სახსარში სინოვიტისას, აგრეთვე ჩატარებული თერაპიის არაეფექტური შედეგის დროს. 1 წლის განმავლობაში, ერთი და იგივე სახსარში გლუკოკორტიკოსტეროიდების შეყვანა 3 ჯერ მეტად არ არის დასაშვები .  მკურნალობის ამ მეთოდს ნიშნავს რევმატოლოგი.


ქირურგიული მკურნალობა

ქირირურგიული მკურნალობის მთავარ მეთოდად ოსტეოართრიტის დროს მიჩნეულია სახსრის ენდოპროტეზირება. მას მიმართავენ კონსერვატიული თერაპიის არაეფექტურობის შემთხვევაში, ფუნქციონალური დარღვევებისას, სახსარში გამოხატული ანატომიური ცვლილებების,  გადაადგილების შეზღუდვის დროს . ხშირად სრულდება მენჯ-ბარძაყის და მუხლის სახსრის ენდოპროტეზირება. ოპერაციული ჩარევის გადაწყვეტილებას ერთობლივად იღებს რევმატოლოგი და ორთოპედ-ტრავმატოლოგი.

გააკეთეთ კომენტარი
თარიღი : 23-02-2019
მარი
მიმართეთ დროულად ექიმს ..
მსგავსი სიახლეები
„დავით ტატიშვილის სამედიცინო ცენტრის“ ექიმი-რევმატოლოგი ნანა თავართქილაძე:
05-11-2018
კატეგორიის სხვა დაავადებები
რას ნიშნავს უშვილობა და რამდენად ხშირია ეს პრობლემა?
ადამიანის ჯანმრთელობაზე ბევრი აგრესიული ფაქტორი მოქმედებს,
ეს არის დამხმარე რეპროდუქციული საშუალება იმ წყვილებისთვის
ძილის დარღვევა ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი პრობლემაა
გული არის ადამიანის სხეულის ერთ-ერთი ყველაზე
მისი მნიშვნელობა და მკურნალობის მეთოდები
ყველაფერი აკნეს შესახებ
ეპილეფსია უამრავ ცრურწმენასთან დაკავშირებული
რინოპლასტიკა - ცხვირის პლასტიკური ოპერაცია