პედიატრიის ცნობარი
სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის მიზეზი შეიძლება გახდეს თრომბოციტოპენიაც, ჰემორაგიული დიათეზი, თანდაყოლილი ანგიომატოზი. პირველადი სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევების დროს სისხლი გროვდება თავის ტვინის ცალკეულ უბნებს შორის, უპირატესად ქალას უკანა ფოსოსა (ღრმულსა) და საფეთქლის ზონაში. საკმაოდ ვრცელი სისხლჩაქცევის გამო ვიზუალურად რჩება შთაბეჭდილება, თითქოს თავის ტვინს წითელი ქუდი ახურავს. სუბარაქნოიდულ სისხლჩაქცევას შეიძლება დაერთოს წვრილი პარენქიმული სისხლჩაქცევებიც.
პირველადი სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის შემთხვევაში ნევროლოგიური დარღვევების კლინიკური სურათი დამოკიდებულია სისხლჩაქცევის სიმძიმესა და სხვა თანდართულ დარღვევებზე (ჰიპოქსია, სხვა ლოკალიზაციის სისხლჩაქცევა). მეტწილად გვხვდება მსუბუქი სიმძიმის სისხლჩაქცევა, რომელიც ვლინდება სლოკინით, ხელების კანკალით, შფოთით, მყესოვანი რეფლექსების გაძლიერებით. ზოგჯერ ნევროლოგიური სიმპტომები ბავშვის დაბადებიდან მე-2-3 დღეს ჩნდება. მასიური ხასიათის ჩაქცევის დროს ბავშვები იბადებიან ასფიქსიაში, აღენიშნებათ მოუსვენრობა, ძილის დარღვევა, ზოგადი ხასიათის ჰიპერესთეზია (მომატებული მგრძნობელობა), კეფის კუნთების რიგიდობა (დაჭიმულობა), სლოკინი, ღებინება, ნისტაგმი, სიელმე, გრეფის სიმპტომი (სკლერაზე, კერძოდ, თვალის ფერადი გარსის ზემოთ - ზედა ქუთუთოსთან - თეთრი ზოლის გაჩენა), კანკალი, კრუნჩხვები. ახალშობილს კუნთების ტონუსი მომატებული აქვს, მყესოვანი რეფლექსები მაღალია, მკაფიოდაა გამოხატული ყველა უპირობო რეფლექსი. სიცოცხლის მე-3-4 დღეს შეიძლება არლეკინის სინდრომი განვითარდეს - ახალშობილის გვერდზე წოლისას აღინიშნება მკვეთრი განსხვავება სხეულის მარჯვენა და მარცხენა ნახევრის შეფერილობაში. სხეულის ერთი ნახევარი შესაძლოა მთლიანად იყოს დაფარული ლაქებით, ხელები და ფეხები კი - ნაწილობრივ. ჩვეულებრივ, ლაქები ოდნავ შესამჩნევია, ბავშვის გათბობისას ან ტემპერატურის მომატებისას ღია ბორდოსფერი ხდება, ხოლო გადაცივებისას მოლურჯო შეფერილობისაა. შეინიშნება ასევე სხეულის ნახევრის ჰიპერტროფია (ცალ მხარეს კიდურების ზომა მეტია მეორე მხარესთან შედარებით), სახის ნახევრის გაწითლება და ამავე მხარეს მომატებული ოფლიანობა. არლეკინის სინდრომი ქალა-ტვინის ტრავმისა და ახალშობილთა ასფიქსიის მაჩვენებელია.
დიაგნოზი
პირველადი სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის დიაგნოზი დგინდება კლინიკური ნიშნებით და ცერებროსპინალური (თავზურგტვინის) სითხის კვლევის საფუძველზე (ცერებროსპინალურ სითხეში დგინდება სისხლის არსებობა და ცილების შემცველობა მომატებულია). მწვავე პერიოდში ქალას ტრანსილუმინაცია არ არის ინფორმაციული და მხოლოდ სისხლის გაწოვის შემდეგ განვითარებული პროგრესული ჰიდროცეფალიის დროს იძლევა აღნიშნული კვლევა ინფორმაციას. პათოლოგიური პროცესის ლოკალიზაციის დასადგენად ტარდება კომპიუტერული ტომოგრაფია და ულტრაბგერითი კვლევა. თავის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფიის დროს ვლინდება სუბარაქნოიდული სივრცის სხვადასხვა ნაწილში სისხლის დაგროვება, გამოირიცხება ასევე სხვა სახის სისხლჩაქცევები (სუბდურალური, პარკუჭოვანი) ან დგინდება სისხლდენის ატიპური წყარო (სიმსივნე, სისხლძარღვების ანომალია). ნეიროსონოგრაფიის მეთოდი ნაკლებად ინფორმაციულია, გამონაკლისი მასიური სისხლჩაქცევაა.
მკურნალობა
პირველადი სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის მკურნალობა სუნთქვითი, გულ-სისხლძარღვოვანი და მეტაბოლური ხასიათის დარღვევების კორექციას გულისხმობს. სისხლის გამოდევნის მიზნით განმეორებითი ლუმბური პუნქცია უნდა ჩატარდეს მკაცრი ჩვენებით და ძალიან ფრთხილად (ძალიან ნელა უნდა გამოიღონ ცერებროსპინალური სითხე). რეაქციული მენინგიტის განვითარების შემთხვევაში ინიშნება ანტიბაქტერიული თერაპია. ქალაშიდა წნევის მატების დროს აუცილებელია დეჰიდრატაციული მკურნალობა. ოპერაციული მკურნალობის გარდაუვალობაზე მეტყველებს ჰიდროცეფალიის პროგრესირება და კონსერვატიული მკურნალობის უეფექტობა.
პროგნოზი
პირველადი სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის პროგნოზი დამოკიდებულია ნევროლოგიური დარღვევების სიმძაფრეზე. მსუბუქი ხასიათის ნევროლოგიური დარღვევების ან ასიმპტომური მიმდინარეობისას პროგნოზი კეთილსაიმედოა. თუ სისხლჩაქცევას თან ერთვის მძიმე ჰიპოქსია და ტრავმული დაზიანებები, მაშინ, როგორც წესი, ბავშვები იღუპებიან, გადარჩენილებს კი ისეთი სერიოზული გართულებები აქვთ, როგორებიცაა ჰიდროცეფალია, კრუნჩხვები, ბავშვთა ცერებრული დამბლა, მეტყველებისა და გონებრივი განვითარების შეფერხება.
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევა
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევა მეტწილად დღენაკლულ ახალშობილებში გვხვდება, რომელთა სხეულის წონა 1500 გ-ზე ნაკლებია. ამგვარი სისხლჩაქცევის მორფოლოგიური საფუძველი ტვინის პარკუჭების ამომფენი ეპენდიომის ქვეშ განლაგებული უმწიფარი სისხლძარღვოვანი წნულია. ორსულობის 35-ე კვირამდე ეს უბანი მდიდარია სისხლძარღვებით, მათი შემაერთებელქსოვილოვანი კარკასი არ არის საკმარისად განვითარებული და გამამყარებელი ფუნქციის მქონე სტრომას აქვს ჟელატინის კონსისტენცია. ეს სისხლძარღვს მექანიკური ზემოქმედებისა და სისხლძარღვშიდა, ასევე ქალაშიდა წნევის ცვალებადობისადმი მგრძნობიარეს ხდის. სისხლჩაქცევის განვითარების მაღალი რისკფაქტორია გახანგრძლივებული მშობიარობა, რასაც ახლავს ნაყოფის თავის დეფორმირება, ვენურ სინუსებზე ზეწოლა, სუნთქვის მოშლა, ჰიალინურ-მემბრანული დაავადება (ხასიათდება ჰიალინისმაგვარი ნივთიერების ჩალაგებით ალვეოლების შიგა ზედაპირზე. ბავშვები ჰიალინურ-მემბრანული დაავადებით შესაძლოა დაიბადონ უმნიშვნელო პათოლოგიური მოვლენებით, თუმცა უკვე 1-2 საათის შემდეგ აღინიშნება ქოშინი, ციანოზი, რომელიც თანდათანობით მატულობს; უკვე 24-48 საათისათვის სუნთქვა გახშირებულია 80-140-მდე წუთში; მოსალოდნელია განვითარდეს სუნთქვის შეჩერება, მზარდი ციანოზი და ჰიპოთერმია, პერიფერიული შეშუპებები, კრუჩხვები; დაავადების კეთილსაიმედოდ მიმდინარეობისას შესაძლოა გამოჯანმრთელება 48-72 საათის შემდეგ, ზოგჯერ დაბადებიდან 5-6 დღის შემდეგ; განსაკუთრებით ხშირი გართულებაა პნევმონია). გარდა ამისა, ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის მიზეზი შეიძლება გახდეს მეანის მიერ განხორციელებული სხვადასხვა მანიპულაცია (ლორწოს გამოწოვა, სისხლის გადასხმა და სხვა). ამ პათოლოგიის მქონე ბავშვების დაახლოებით 80%-ში პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევა ვრცელდება ეპენდიმიდან ტვინის პარკუჭოვან სისტემაში და სისხლში გვერდითი პარკუჭებიდან მაჟანდის და ლუშკას ხვრელების მეშვეობით ვრცელდება ქალას უკანა ფოსოს (ორმო) ცისტერნებში. ყველაზე ხშირად თრომბი ფორმირდება კეფის დიდ ცისტერნაში. ამ შემთხვევაში შეიძლება განვითარდეს ქალას უკანა ფოსოს მაობლიტირებელი არაქნოიდიტი, რაც გამოიწვევს ლიქვორის მიმოქცევის შეფერხებას.
ინტრავენტრიკულურმა სისხლჩაქცევამ შეიძლება მოიცვას თავის ტვინის პერივენტრიკულური თეთრი ნივთიერება, შეიძლება ამას დაემატოს ცერებრული ვენური ინფარქტი, რის მიზეზიც ვენური მიმოქცევის გზებზე თავის ტვინის გაფართოებული პარკუჭების ზეწოლაა.
სისხლჩაქცევა, როგორც წესი, ვითარდება ბავშვის სიცოცხლის პირველ 12-72 საათებში და შემდგომში შეიძლება პროგრესი განიცადოს. სისხლჩაქცევის მასშტაბებისა და გავრცელების სისწრაფის მიხედვით, პირობითად გამოყოფენ მისი მიმდინარეობის 3 კლინიკურ ვარიანტს: ელვისებურს, ინტერმიტირებულს და უსიმპტომოს (მწირსიმპტომიანი).
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის ელვისებური მიმდინარეობის დროს კლინიკური სურათი იკვეთება რამდენიმე წუთის ან საათის განმავლობაში და ახასიათებს ღრმა კომა, არითმიული სუნთქვა, ტაქიკარდია, ტონური კრუნჩხვები. ბავშვს თვალები აქვს ღია, მზერა ფიქსირებულია, გუგების რეაქცია სინათლეზე სუსტია, აღინიშნება ნისტაგმი, კუნთების ჰიპოტონია ან ჰიპერტონია, დიდი ყიფლიბანდი გამოდრეკილია. ვლინდება მეტაბოლური აციდოზი, ჰემოდინამიკის დაქვეითება, ჰიპოქსემია, ჰიპო- და ჰიპერგლიკემია.
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის ინტერმიტირებული ფორმა ხასიათდება ანალოგიური, მაგრამ უფრო ნაკლებად გამოხატული კლინიკური სინდრომებით და ტალღისებური მიმდინარეობით. ბავშვის ჯანმრთელობის მდგომარეობა მონაცვლეობით უეცრად უმჯობესდება და უარესდება. ახალშობილის ჯანმრთელი და არაჯანმრთელი პერიოდების ამგვარი მონაცვლეობა მეორდება რამდენჯერმე 2 დღის განმავლობაში (ბავშვის მდგომარეობის სტაბილიზაციამდე ან მის დაღუპვამდე). სისხლჩაქცევის ამ ფორმით მიმდინარეობის დროს შეიძლევა განვითარდეს მეტაბოლური დარღვევები.
სისხლჩაქცევის უსიმპტომო ან მწირსიმპტომიანი მიმდინარეობა ახასიათებს ინტრავენტრიკულური სისხლჩაქცევის მქონე ბავშვების დაახლოებით ნახევარს. ამ დროს ნევროლოგიური დარღვევები გარდამავალია და თან ოდნავაა გამოხატული, მეტაბოლური ცვლილებებიც მინიმალურია.
დიაგნოზი
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის დიაგნოზი დგინდება კლინიკური სურათით, ულტრაბგერითი და კომპიუტერულ-ტომოგრაფიული კვლევების მონაცემებით. ნევროლოგები დიაგნოზის დასმის დროს ყურადღებას აქცევენ 4 პათოგნომურ კლინიკურ სურათს: ჰემატოკრიტი დაქვეითებულია ხილული მიზეზის გარეშე, ინფუზიური თერაპიის (გადასხმა) ფონზე ჰემატოკრიტი არ მატულობს, დიდი ყიფლიბანდი გამობერილია, ბავშვის მოძრაობითი აქტიურობა დარღვეულია. თავის ტვინის ულტრაბგერითი გამოკვლევა სისხლჩაქცევის ხარისხისა და მისი დინამიკის დადგენის საშუალებას იძლევა. ულტრაბგერითი კვლევით ასევე შესაძლებელია სისხლჩაქცევის პროცესის გავრცელებაზე თვალყურის დევნება (შეიძლება განვითარდეს ბავშვის დაბადებიდან 21-ე დღემდე). თრომბის დაშლა გრძელდება 2-3 კვირა და ეს ადგილი ექოსკოპიურად ჩანს ექოგენური არშიის სახით. ულტრაბგერითი სურათი მწვავე პერიოდის გავლის შემდეგაც იძლევა ინფორმაციას. თავის ტვინის ულტრაბგერითი გამოკვლევა რეკომენდებულია ახალშობილის სიცოცხლის პირველ და მე-4 დღეს (ამ პერიოდში ვლინდება ჩაქცევათა 90%).
დიაგნოსტიკის მიზნით კომპიუტერულ ტომოგრაფიას მიმართავენ იმ შემთხვევაში, როცა საეჭვოა სუბდურალური ჰემატომის ან პარენქიმული სისხლჩაქცევის არსებობა. სუბარაქნოიდულ სივრცეში სისხლის შეღწევის შემთხვევაში ინფორმაციულია ლუმბური პუნქცია: ცერებროსპინალური სითხის კვლევით მასში აღმოჩნდება სისხლი, გაზრდილია ცილებისა და ერითროციტების რაოდენობა (ცილების კონცენტრაციის მატება, როგორც წესი, მეტყველებს მძიმე ხარისხის სისხლჩაქცევაზე), წნევა მომატებულია.
მკურნალობა
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის მწვავე პერიოდში ტარდება ტვინის სისხლის მიმოქცევის, მეტაბოლური დარღვევების, ქალაშიდა და არტერიული წნევის მარეგულირებელი ღონისძიებები. ბავშვს არ უნდა ჩაუტარდეს ზედმეტი მანიპულაცია, აუცილებელია ფილტვის ვენტილაციაზე თვალყურის დევნება, უნდა გამუდმებით გაკონტროლდეს рН, рო2 და рცო2 და უნდა ჩატარდეს ღონისძიებები მათი ადეკვატურ დონეზე შენარჩუნებისთვის, ასე თავიდან იქნება აცილებული ჰიპოქსია და ჰიპერკაპნია. ინტრავენტრიკულური სისხლჩაქცევის შემთხვევაში ტარდება პროგრესირებადი ჰიდროცეფალიის მკურნალობა; ინიშნება განმეორებითი ლუმბური პუნქცია სისხლის მოშორების, ქალაშიდა წნევის დაქვეითებისა და ცერებროსპინალური სითხის ნორმალიზების პროცესის კონტროლისთვის. ენტერალურადაც ინიშნება პრეპარატები, რომლებიც ამცირებენ ცერებროსპინალური სითხის წარმოშობას (დიაკარბი, გლიცეროლი). თუ ვენტრიკულომეგალია არ მატულობს, მაშინ დიაკარბს ნიშნავენ კურსობით (2-4 კვირა რამდენიმედღიანი შუალედებით 3-4 თვე). პროგრესირებადი ჰიდროცეფალიისა და კონსერვატიული მკურნალობის უეფექტობის შემთხვევაში ნაჩვენებია ნეიროქირურგიული ჩარევა.
პროგნოზი
ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის დროს ახალშობილთა 22-55% იღუპება. გადარჩენილ ბავშვებში მოსალოდნელია ისეთი გართულებები, როგორებიცაა ჰიდროცეფალია, ფსიქიკური განვითარების შეფერხება, ბავშვთა ცერებრული დამბლა. კეთილსაიმედო გამოსავალია მსუბუქი ხასიათის სისხლჩაქცევათა 80%-ში, საშუალო სიმძიმის სისხლჩაქცევის 50%-სა და მძიმე ხარისხის სისხლჩაქცევის 10-12 %-ში. ინტრავენტრიკულური და პერივენტრიკულური სისხლჩაქცევის არაკეთილსაიმედო პროგნოზზე მეტყველებს მწვავე პერიოდში ვრცელი (თავის ტვინის პარენქიმის მომცველი) ჰემატომების არსებობა, კლინიკური ნიშნების ელვისებური დაწყება (დიდი ყიფლიბანდის გამობერვა, კრუნჩხვები, სუნთქვის შეჩერება), პოსტჰემორაგიული ჰიდროცეფალია, რომელიც სპონტანურად არ სტაბილიზდება, თავის ტვინის ვრცელი ჰიპოქსიური დაზიანება.